Анестезия в детской стоматологии. Что важно знать?

Лечение зубов является одной из наиболее распространенных причин применения анестезии в детской стоматологии. Большая часть оперативной детской стоматологии проводится для лечения кариеса, хирургического удаления зубов, которые невозможно восстановить, а также удаления зубного камня для предотвращения заболеваний пародонтом. У детей эти процедуры часто связаны с болью и беспокойством. Поэтому возникает необходимость в фармакологическом управлении поведением.

Зубной ряд

Первичный (молочный) зубной ряд состоит из 20 зубов, в то время как имеется 32 постоянных (коренных) зуба. Наиболее часто используемая система идентификации зубов делит зубную арку на четыре сектора. Все первичные центральные резцы обозначены зубом «А» и расположены сзади в алфавитном порядке, так что первичные вторые моляры обозначены зубом «Е». Постоянные центральные резцы обозначены номером зуба «1» и аналогично после них в числовом порядке следуют за номером зуба «8», который является третьим моляром или «зубом мудрости» (Рис. 1, Рис. 2).

Рис 1. Первичный/молочный зубной ряд. А – резец; B – резец; С – клык; D – моляр; Е – моляр.

 

Рис 2. Постоянный/успешно прорезавшиеся зубы. 1 – резец; 2 – резец; 3 – клык; 4 – премоляр; 5 – премоляр; 6 – моляр; 7 – моляр; 8 – моляр.

Восприятие боли у детей

Детское восприятие боли связано с когнитивным развитием. В возрасте до 2 лет ребенок, как правило, не может различить давление и боль. Из-за этого все формы стоматологического лечения обычно требуют общей анестезии. В возрасте от 2 до 10 лет ребенок может понять ощущение боли и отличить ее от других ощущений, таких как давление или вибрация. Тем не менее, многие стоматологические процедуры по-прежнему требуют общей анестезии для этой возрастной группе. Дети старше 10 лет более склонны мыслить абстрактно и адекватно реагировать на объяснения. Таким образом, дети этой возрастной группы могут участвовать в лечении зубов под местной анестезией с седацией или без нее. На способность ребенка справляться с лечением зубов также влияют другие факторы, такие как страх, семейное обучение и предыдущие переживания боли. 

Местная анестезия в детской стоматологии

Управление фармакологическим поведением

Фармакологическое лечение боли и тревоги, связанных с детской стоматологией, включает в себя:

  • общую анестезию;
  • седативный эффект (в/в, через слизистую оболочку, перорально, при вдыхании);
  • местную анестезию.

Наиболее подходящий метод лечения определяется такими факторами, как когнитивное развитие и медицинский статус ребенка, а также сложность предлагаемой стоматологической хирургической процедуры.

Общая анестезия

Общая анестезия может потребоваться для детской стоматологии в случаях, когда:

  • использование местной анестезии либо противопоказано, либо нецелесообразно из-за наличия острой орофациальной инфекции;
  • ранее был провал местной анестезии или седации;
  • пациент не может сотрудничать с предлагаемым лечением из-за незрелости, инвалидности или языковых затруднений;
  • пациент страдает от психологического расстройства, такого как сильное беспокойство;
  • требуется обширное лечение.

Место и оборудование для общей анестезии

Общая анестезия в детской стоматологии должна проводиться только в больничных учреждениях. Министерство здравоохранения Англии определяет больничное учреждение как: минимум эквивалентное больничному в рамках NHS, включая клиники и учреждения дневного ухода, связанные с этими учреждениями. Где также удовлетворяются следующие критерии:

  1. Регулярно проводятся операции или процедуры, которые включают использование общей анестезии, с местной анестезией или без нее.
  2. Обученный персонал сразу же поможет анестезиологу в реанимации больного.
  3. Учреждения и персонал присутствуют для поддержки и поддержания больного, находящегося в состоянии упадка, в ожидании выздоровления или контролируемого перевода в учреждение интенсивной терапии, которое в некоторых случаях может находиться на отдельном больничном участке.

Наличие анестезиологического и реанимационного оборудования должно соответствовать рекомендациям, опубликованным Королевским колледжем анестезиологов, а использование периоперационного мониторинга должно соответствовать стандартам, опубликованным Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии.

Проведение общей анестезии

Дети, которым требуется общая анестезия для лечения зубов, должны получать такой же стандарт ухода, как и дети, которым требуется общая анестезия для любой другой процедуры. Для большинства пациентов удаление зубов, реставрация или и то, и другое могут выполняться как ежедневные процедуры. Стационарное лечение может потребоваться детям с сопутствующими заболеваниями, такими как болезни сердца или нарушения свертываемости крови. Другие состояния, требующие особого внимания, включают анатомические или функциональные нарушения дыхательных путей, врожденные синдромы, такие как бульдоз эпидермолиза, или состояния, связанные с повышенным риском анестезии, такие как мукополисахаридозы.

Предоперационная оценка и подготовка

Что касается всех эпизодов детской анестезии, цель должна заключаться в том, чтобы гарантировать, что ребенок находится в наилучшем физическом и психологическом состоянии для прохождения стоматологической процедуры.

Оценка детей до общей анестезии в идеале должна проводиться во время отдельного посещения больницы и включать стоматологические, медицинские и предварительные анестезиологические оценки. Это может, однако, быть исключено в неотложных клинических случаях, или когда есть географические или социальные ограничения. План лечения ребенка должен быть подтвержден, а различные варианты предлагаемого лечения должны быть обсуждены с родителем/опекуном и ребенком (при необходимости). В частности, риски общего наркоза должны быть обсуждены до получения информированного согласия. На этом этапе также должна быть предоставлена ​​соответствующая информация, такая как инструкции по питанию, устранению боли и мероприятиям после выписки домой.

Должен быть получен полный медицинский анамнез с последующим медицинским осмотром и соответствующими клиническими исследованиями, включая стоматологические. Участие игровых терапевтов и детских психологов также должно быть рассмотрено на этом этапе, поскольку в некоторых случаях такая подготовка может устранить необходимость в общей анестезии. Стратегии управления ребенком, не способным к сотрудничеству, следует обсудить с родителем/опекуном и уточнить перед операцией.

Оценка анестезии

В день процедуры анестезиолог должен осмотреть ребенка перед операцией, чтобы определить его пригодность для общей анестезии, а также выявить любые состояния, которые могут потенциально осложнить процесс общей анестезии. В частности, необходимо тщательно оценить дыхательные пути ребенка, чтобы можно было планировать интраоперационное управление дыхательными путями. Наличие отека лица, вызванного либо зубочелюстной инфекцией, либо травмой, имеет особое значение, так как это может ограничить открывание рта.

Премедикация

Предоперационное применение местных анестезирующих кремов, например, Ametop®, EMLA®, LMX4®, может облегчить в/в катетеризацию. Премедикация пероральными анальгетиками, такими как парацетамол, ибупрофен или их сочетанием полезна для лечения боли, связанной с детской стоматологией, и должна назначаться за 1 час до общей анестезии.

Многие пациенты младшего возраста могут иметь особые потребности, требующие специальных предоперационных мероприятий, включая седативную премедикацию. Мидазолам эффективно вводится пероральным, буккальным или интраназальным путем.

Управление неблагополучным ребенком

Дети часто отказываются от общей анестезии при лечении зубов. Этот отказ может быть отражением страха, беспокойства, упрямства, непонимания или искреннего убеждения ребенка в том, что процедура не отвечает их наилучшим интересам. Использование физического давления в ведении ребенка, отказывающегося от сотрудничества, считается серьезным нарушением права человека на гражданскую свободу и решение начать лечение должны основываться на следующих руководящих принципах:

  • сначала не навреди;
  • действовать в наилучших интересах ребенка;
  • уважать право ребенка на отказ.

Важно помнить, что в большинстве случаев ребенок не умрет, если стоматологическая процедура не будет выполнена в это конкретное время, хотя признается, что существуют ситуации, когда пациент может страдать от чрезмерной боли и дистресса, если лечение не предусмотрено, как и планировалось.

Индукция наркоза

Когда применяется общая анестезия, клиническое наблюдение за пациентом должно дополняться основными стандартами мониторинга, которые позволяют оценить физиологическое состояние пациента, глубину анестезии и функцию оборудования для анестезии. Эти стандарты мониторинга должны быть единообразными независимо от продолжительности, места или режима общей анестезии.

Индукция общей анестезии может происходить через ингаляционный путь, обычно с использованием севофлурана, или внутривенно, используя агент, такой как пропофол. Независимо от метода индукции, в/в доступ должен быть рассмотрен во всех случаях и получен при первой же возможности. Если ожидаются проблемы с дыхательными путями, используемый метод анестезии должен позволять поддерживать спонтанную вентиляцию легких. Антисиагностические агенты (например, атропин, гликопирролат), вводимые при индукции, могут быть полезны для контроля избыточной секреции.

Если иное не рекомендовано кардиологом, антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита больше не показана детям с поражением сердца, которые подвергаются стоматологическим процедурам.

Интраоперационное управление

Во время операции в центре внимания находятся «общие дыхательные пути» и потенциальное присутствие крови или мусора в глотке. Используемое устройство для  дыхательных путей обычно определяется оценкой анестезии, а также характером и продолжительностью планируемой хирургической процедуры.

Неосложненное удаление зубов обычно выполняется с использованием носовой маски. 

Рис. 3. Ребенок в положении сидя с носовой маской и расширителем Фергюсона. Рисунок воспроизведен с согласия матери пациента.

Носовая маска для анестезии (рис. 3).

Носовые маски предназначены для ношения на носу, что позволяет  хирургу-стоматологу иметь полный доступ ко рту во время общей анестезии. Пациент обычно находится в положении сидя, что обеспечивает хирургу доступ ко всем зубам с теоретически сниженным риском аспирации крови и мусора из ротоглотки.

Однако это положение связано со снижением венозного возврата из нижней части тела, что может привести к снижению сердечного выброса. Поэтому очень важно, чтобы пациент мог быть быстро помещен в положение лежа на спине, если возникнет такая необходимость. Самопроизвольная вентиляция поддерживается с помощью ингаляционной анестезии, чаще всего севофлурана в кислороде в сочетании с воздухом или закисью азота.

Дыхательные пути поддерживаются путем выполнения тяги челюсти, которая также может быть увеличена хирургом, вытягивающим нижнюю челюсть вперед во время удаления зубов из нижней челюсти. Глоточный пакет обычно устанавливается, чтобы предотвратить дыхание через рот и защитить дыхательные пути от загрязнения. Затем для поддержания открывания рта во время удаления зубов используется расширитель Фергюсона или ротовая опора МакКессона. Глоточный пакет всегда следует удалять до выхода из общей анестезии.

Дыхательные пути с ларингеальной маской (LMA) часто используются для более длительных процедур, таких как хирургическое удаление пораженных зубов. Это устройство может использоваться для спонтанной или контролируемой вентиляции. Гибкий LMA иногда сложнее вставить у детей; однако усиленная трубка этого устройства обеспечивает большую гибкость и обеспечивает лучший доступ к зубам (рис. 4).

Рис. 4. Гибкий LMA на месте с горловым пакетом и ротовая опора МакКессона. Рисунок воспроизведен с согласия матери пациента.

Хотя LMA в некоторой степени защищает гортань от содержимого ротоглотки, иногда требуется еще горловой пакет для поглощения крови или твердых частиц, которые могут возникнуть в результате хирургической процедуры. Смещение LMA может произойти после установки пакета или расположения рта.

Более обширная стоматологическая операция, такая как удаление зубов мудрости, может потребовать интубации трахеи (рис. 5). Некоторые хирурги-стоматологи предпочитают назальный путь, поскольку он обеспечивает беспрепятственный доступ ко всем четырем квадрантам рта, облегчая оценку выравнивания зубов и окклюзии. Интубация трахеи через рот может быть использована, когда назальная интубация противопоказана, или чтобы избежать травм аденоидальной ткани у детей младшего возраста. Предварительно сформированные оральные (RAE®) трубки особенно полезны, когда требуется доступ к любой стороне рта.

Рис. 5. Носовая трахеальная трубка на месте с ретракторами и ротовой опорой МакКессона. Рисунок воспроизведен с согласия матери пациента.

После индукции анестезии интубацию трахеи можно облегчить с помощью нервно-мышечного блокирующего агента или опиоидного агента короткого действия, такого как ремифентанил или альфентанил. За этим обычно следует контролируемая вентиляция с использованием либо летучего агента, либо контролируемого вливания в/в настоя пропофола для поддержания общей анестезии. Альтернативно, может использоваться техника самопроизвольного дыхания для интубации трахеи с использованием севофлурана в кислороде с закисью азота или без нее. Последний будет методом выбора для пациентов с ограниченным открытием рта или другими признаками, указывающими на трудную интубацию трахеи, особенно если требуется фибреоптическая интубация.

Применение закиси азота в детской стоматологии

После интубации трахеи обычно вводят горловой пакет, чтобы защитить дыхательные пути от загрязнения. Это может привести к обструкции дыхательных путей, если они расположены неправильно. Национальное агентство по безопасности пациентов рекомендует, чтобы при установке пакета имелись визуальные и документально подтвержденные доказательства его наличия. Должна также быть четко установлена процедура, гарантирующая, что пакет всегда удаляется в конце процедуры, до выхода пациента из общей анестезии.

Неосложненное удаление зубов и другие короткие стоматологические процедуры обычно связаны с уровнями боли, которые адекватно лечат парацетамолом, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) или и тем, и другим. Их можно вводить до операции, во время операции или после операции. Опиоидные анальгетики обычно не требуются для таких процедур. Однако кодеин может быть показан для постоянной послеоперационной боли, или когда противопоказан парацетамол или НПВП. Более длительные и сложные стоматологические процедуры могут потребовать интраоперационного введения опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, морфин или обоих. Использование ремифентанила путем интраоперационной инфузии способствует гемодинамической стабильности, особенно при сложных хирургических экстракциях или при полном внутривенном введении. Тем не менее, существует риск возникновения апноэ, когда этот препарат вводится пациенту со спонтанным дыханием.

Противорвотные средства, такие как ондансетрон, дексаметазон или оба, могут быть показаны для определенных пациентов и должны всегда рассматриваться при назначении опиоидных анальгетиков. Дексаметазон обладает дополнительным противовоспалительным действием и, как было продемонстрировано, уменьшает отечность, связанную с некоторыми хирургическими операциями на зубах.

В течение многих стоматологических процедур хирург будет вводить раствор местного анестетика в сочетании с вазоконстриктором. Это имеет основную функцию улучшения гемостаза, а также может способствовать послеоперационной анальгезии.

Послеоперационное управление

После завершения процедуры и удаления пакета из горла, всасывание должно быть применено к ротоглотке, под прямым наблюдением, если это возможно. Остаточная нервно-мышечная блокада должна быть надлежащим образом изменена, подача анестезирующего средства (средств) прекращено и введен 100% кислород. Затем пациента следует поместить в левое боковое положение. Трахеальная трубка или LMA должны быть удалены, когда пациент дышит самопроизвольно либо в состоянии бодрствования, либо в глубокой анестезии. Первый позволяет вернуть респираторные и гортанные рефлексы пациента, так как кровь и секреты реже всасываются в гортань. Последнее позволяет избежать осложнений, таких как кашель, и может снизить риск возникновения ларингоспазма.

Независимо от продолжительности лечения, стандарты восстановления и выписки после общей анестезии для стоматологической хирургии должны быть такими же, как и для любой другой процедуры, выполняемой под общей анестезией. В период сразу после общей анестезии для лечения зубов ребенок должен находиться в соответствующем оборудованном отделении постанестезиологической помощи с назначенным сотрудником, который прошел обучение по детской реанимации. Дополнительный кислород следует вводить до появления анестезии.

Осложнения, связанные с общей анестезией при лечении зубов

Незначительные осложнения общей анестезии для детской стоматологии включают в себя послеоперационную головную боль, тошноту и рвоту, особенно при наличии проглоченной крови. Повреждение может произойти на мягких тканях или зубах, прилегающих к месту операции. Послеоперационный кашель и боль в горле могут возникать либо из-за интубации трахеи, либо из-за раздражения в горловым пакетом. Основные осложнения включают полную дыхательную обструкцию от вдыхания инородного материала.

Обструкция дыхательных путей также может возникать из-за положения пакета для горла или рта, а также из-за присутствия крови или мусора, особенно когда носовая маска используется для детей в положении сидя. Повреждение шеи может возникнуть в результате интраоперационного позиционирования, как и вывих височно-нижнечелюстного сустава. Хотя галотан в настоящее время редко используется для общей анестезии в детской стоматологии, сердечные аритмии все еще могут возникать во время операции и могут привести к остановке сердца. Считается, что способствующими факторами являются высокие уровни эндогенных катехоламинов, стимуляция тройничного нерва и использование местных анестетиков, содержащих эпинефрин.

Седация

Хотя между ними нет четких границ, Национальный институт клинического мастерства определяет три уровня седации как минимальный, умеренный и глубокий седативный эффект (Таблица 1).

Уровень седации Характеристика состояния Влияние на дыхательные пути, дыхательные и сердечно-сосудистые функции
Минимальный Ребенок бодрствует и спокоен, нормально реагирует на устные команды Не влияет на дыхательную или сердечно-сосудистую функцию
Умеренный уровень I (сознательный седативный эффект) Ребенок сонный, но целенаправленно реагирует на словесные команды
  • Никаких вмешательств не требуется для поддержания дыхательных путей;

  • Спонтанная вентиляция адекватна;

  • Сердечно-сосудистая функция обычно поддерживается.

Умеренный уровень II Ребенок сонный и нуждается в легкой тактильной стимуляции для получения целенаправленной реакции
  • Никакого вмешательства не требуется для поддержания дыхательных путей;

  • Спонтанная вентиляция адекватна;

  • Сердечно-сосудистая функция обычно поддерживается.

Глубокая Ребенок спит и не может быть легко разбужден  
  • Ребенку может потребоваться помощь в поддержании дыхательных путей;

  • Целенаправленно реагирует на повторную или болезненную стимуляцию;

  • Самопроизвольная вентиляция может быть недостаточной;

  • Сердечно-сосудистая функция обычно поддерживается.

 

В детской стоматологии цели седации включают в себя уменьшение страха и беспокойства, усиление контроля над болью и минимизацию движений. Детьми, которые не могут переносить стоматологические процедуры только под местной анестезией, можно управлять с помощью сознательной техники седации, что приводит к умеренно пониженному уровню сознания. Этот метод полезен для длительных процедур, таких как лечение с сохранением зубов, где боль обычно можно контролировать с помощью местной анестезии. Для достижения сознательной седации седативные препараты можно вводить ингаляционно, перорально, через слизистую оболочку или внутривенно.

Ингаляционная седация (относительная анальгезия) достигается с помощью титрованной смеси до 70% закиси азота в кислороде. Это должно быть первым выбором для пациентов младшего возраста, которые имеют достаточный уровень понимания, чтобы сотрудничать с процедурой, но которые не в состоянии переносить только местную анестезию.

Оральный седативный эффект обычно достигается с помощью мидазолама, который также можно вводить через слизистые оболочки (например, через нос, под язык, ректально). Стандартная техника для в/в седации представляет собой титрованную дозу одного агента (например, мидазолама).

Использование передовых методов седации, включающих введение кетамина, пропофола и севофлюрана, также было описано для детской стоматологии. Поскольку эти передовые методы имеют небольшой простор безопасности, подготовка, необходимая для введения этих препаратов, требует тщательного рассмотрения, а также места, в котором проводится седация.

Медицинские работники, занимающиеся седацией, должны быть компетентными и опытными в применении конкретной техники седации и уметь справляться с любыми потенциальными осложнениями.

Местная анестезия

Местные анестетики, используемые в детской стоматологии, включают лидокаин и прилокаин, которые обычно поставляются в картриджах, содержащих по 2,2 мл (таблица 2). Эти препараты обычно вводятся хирургом-стоматологом и используются в сочетании с вазоконстрикторными средствами, такими как адреналин или фелипрессин (октапрессин), для улучшения гемостаза. Методы достижения местной анестезии у детей аналогичны методам, применяемым у взрослых; однако снижение плотности костей верхней и нижней челюсти у детей приводит к более быстрой диффузии и абсорбции раствора местного анестетика. Это приводит к более быстрому началу действия и более короткой продолжительности воздействия, при этом требуются меньшие объемы местного анестезирующего раствора. И наоборот, если местный раствор анестетика вводится в область инфекции, начало действия будет отсрочено или даже предотвращено. Это связано с тем, что pH внеклеточной ткани уменьшается при наличии инфекции, что увеличивает степень ионизации местного анестетика, снижает его растворимость в липидах и, следовательно, уменьшает диффузию через нервные мембраны.

Таблица 2. Максимальная дозировка местных анестетиков, обычно используемых в детской стоматологии

Местное обезболивающее решение Максимальная доза
2% лидокаин / 1: 80 000 адреналина 4.4 mg kg−1
3% прилокаина / фелипрессина 6.6 mg kg−1
4% прилокаина 5 mg kg−1

Методы введения местной анестезии для лечения зубов у детей аналогичны методам, применяемым у взрослых, и описаны ниже.

Верхнечелюстная анестезия

Зубы верхнечелюстной кости получают сенсорный нерв от переднего, среднего и заднего верхних альвеолярных (зубных) нервов, которые являются ветвями верхнечелюстного отдела тройничного нерва. Техника локальной инфильтрации может быть использована для блокирования периферических волокон этих нервов на апикальных отверстиях зубов. Инъекция раствора местного анестетика в бороздку рядом с зубом, требующую лечения, обычно эффективна, хотя могут потребоваться некоторые модификации из-за изменений в местной анатомии.

Щечные и губные мягкие ткани анестезируют путем инфильтрации в эти области (рис. 6). Анестезия твердого и мягкого неба требует инъекции непосредственно в небо. Подглазничный нерв является конечной ветвью верхнечелюстного нерва и может быть заблокирован от верхней губной борозды, противоположной клыку. Блок также будет включать ветви переднего верхнего альвеолярного нерва и обеспечивает анестезию передней верхней челюсти и верхней губы.

Рис 6. Буккальная инфильтрация раствора местного анестетика в сочетании с вазоконстрикторным средством.

Мандибулярная анестезия

Все нижние зубы получают сенсорный нерв от нижнего альвеолярного (зубного) нерва, который является ветвью нижнечелюстного отдела тройничного нерва. Нижний зубной нерв может быть заблокирован до того, как он попадет в кость в нижнечелюстное отверстие на медиальной стороне ветви, сразу за язычком. Это обеспечивает анестезию кости тела нижней челюсти и пульпы всех зубов на той стороне рта, за исключением, возможно, центрального резца, где может быть некоторое перекрестное введение от нижнего зубного нерва на противоположной стороне.

Инъекция раствора местного анестетика в ментальное отверстие блокирует психический нерв, обеспечивая анестезию мягких тканей губной десны, нижней губы и подбородка. Раствор для анестезии также будет распространяться через ментальное отверстие, чтобы достичь резцовой ветви, которая снабжает пульпы нижних зубов, а именно первых премоляров, клыков и резцов. Существует некоторая связь с нервной системой на противоположной стороне.

Резцовый нерв также может быть заблокирован буккальной инфильтрацией в нижней части резца из-за тонкой щечной коры кости в этом месте. У маленького ребенка лабиальная кора нижней челюсти в области резца очень тонкая, что позволяет распространять достаточное количество местного анестезирующего раствора, обеспечивая анестезию пульпы зубов. У детей старшего возраста может потребоваться инъекция периодонтальной связки для достижения адекватной пульпарной анестезии каждого зуба нижней челюсти.

Осложнения, связанные с применением местной анестезии в детской стоматологии

Местные осложнения включают отказ блокады, инфекцию, внутрисосудистую инъекцию, гематому, повреждение нерва, паралич лицевого нерва и перелом иглы. Существует также риск травмы анестезированной области лица, вызванной укусами и жеванием, особенно у детей очень раннего возраста или с задержкой развития.

Системные осложнения включают дозозависимую токсичность местного анестетика и независимые от дозы реакции гиперчувствительности. Дети старше 6 месяцев поглощают местные анестетики быстрее, чем взрослые, и токсичность у детей возникает в дозах, которые значительно ниже токсических уровней у взрослых. Сердечно-сосудистые эффекты включают в себя аритмии и обусловлены совместным действием местного анестетика и вазоконстриктора. Воздействия на центральную нервную систему включают судороги, потерю сознания и остановку дыхания.

Заключение

Управление тревогой и болью является очень важным аспектом детской стоматологии и включает использование общей анестезии, седации и методов местной анестезии. Адекватная предоперационная оценка необходима для того, чтобы определить наиболее подходящий метод ведения, с учетом когнитивного развития ребенка и предлагаемой стоматологической процедуры.

Насколько полезна была эта статья?
5.0
Средняя оценка
6 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0