Демінералізація / Ремінералізація зубів

Більше ніж 40 років тому відомий американський досліднику галузі стоматології Л.С. Фосдик писав: "Цілком імовірно, що в найближчому майбутньому буде досягнуто цілковитого контролю над карієсом; але до цього часу кожен стоматолог та гігієніст повинен знати фундаментальні механізми процесів, які виникають під час розвитку карієсу, і передати цю інформацію своїм пацієнтам разом з рекомендаціями щодо профілактики цього захворювання". Дотримуючись цієї думки д-ра Фосдика, ми прагнемо перевести заходи щодо профілактики та лікування карієсу з індивідуального рівня на рівень загальнонаціональний.

Актуальність профілактики карієсу не викликає сумнівів у всьому світі: однією з головних причин, за якою найбільше число призовників визнали непридатними до служби в армії США під час Другої світової війни, був поганий стан ротової порожнини. На відміну від 40-х та 50-х років, коли основну увагу приділяли лікуванню карієсу зубів, головною турботою нині стало його запобігання. На наших очах турбота про здоров'я окремої людини переростає в піклування про здоров'я усього суспільства.

Нині в Україні спостерігається тенденція до подальшого зростання основних стоматологічних захворювань у дітей та підлітків. Це зумовлено зростанням сукупного негативного впливу чинників ризику виникнення карієсу та захворювань пародонта в різні періоди розвитку дитини. Згідно з даними епідеміологічного обстеження Асоціації Стоматологів України, середній показник індекса КПВ (карієс-пломба-видалений зуб) у 12-річних дітей коливається від 3,5 до 5,03, поширеність складає 80,7%. Захворювання пародонта виявляється у 70-80% обстежених у віці 15 років. У дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, рівень захворюваності ще вищий. Ці дані переконливо свідчать про необхідність проведення кваліфікованої профілактики стоматологічних захворювань.

Відомо, що серед різних чинників, які негативно впливають на структуру твердих тканин зуба і пародонта, є зубний наліт, який накопичується внаслідок недостатньої гігієни ротової порожнини. Тому профілактика має передбачати широку просвітницьку діяльність серед дітей і батьків, спрямовану на виховання навичок правильного догляду за ротовою порожниною. Важливим є також правильне використання і підбір засобів індивідуальної гігієни, особливо в Україні, з урахуванням низького вмісту фтору в питній воді у більшості її регіонів. Одним із важливих засобів, які знижують можливість захворіти на карієс, є фториди, максимальна ефективність яких виявляється в умовах регулярної місцевої дії на зуби. Засоби для чищення зубів, які містять фториди, найефективніше відповідають головній меті профілактики - запобіганню карієса або усуненню початкових дефектів, які можуть спричинити подальше ураження твердих тканин зуба.

Як свідчать численні дослідження, дотримання гігієни ротової порожнинни з використанням фторвмісних паст сприяє зниженню поширеності карієсу серед дітей на 40%. Це підтверджує економічну вигоду від проведення цієї складової частини профілактичних заходів.

Сьогодні фториди надійно увійшли в щоденне життя як основа профілактики карієсу. Цьому сприяли різні заходи: від фторування води -до професійних рекомендацій щодо застосування фтормісної продукції, яку продають без рецепту.

Сьогодні пацієнтів у багатьох країнах цікавлять зовсім інші питання, ніж раніше. Вони вже звикли до того, що фториди відіграють провідну роль у захисті зубів від карієсу, хоча це, які раніше, вважається найбільшим відкриттям у стоматології. Нам більше не ставлять питань типу: " Коли я зможу розпочати лікування фторидами?" Тепер питання стали складнішими: "Кому необхідно застосовувати фториди, коли і в якій кількості?" Чи впливають фториди на постійні зуби? Чи мають застосовувати фториди діти, зуби котрих не уражені карієсом? Що потрібно робити у разі виявлення прогресуючого карієсу?" З такими питаннями зустрічаються щоденно практикуючі лікарі.

Багаторічне клінічне спостереження в країнах, де фториди вже кілька десятиліть використовуються для профілактики карієсу, підтверджують: зубів, уражених карієсом, у дітей стало менше. Статистичні дані США за 1989 р. свідчать про те, що у 50% дітей віком від 5 до 17 років зуби не уражені карієсом. Тому ми сподіваємося, що Ви не матимете сумніву щодо ролі, яку фториди могли б відіграти у Вашій практиці.

Складається враження, що карієс -захворювання, яке відходить у минуле, в будь-якому разі в США та Західній Європі. Але що можна сказати про поширення первинного карієсу сьогодні? Якщо ми розглянемо ті самі дані по США, в яких частота захворювання карієсом оцінюється в 50%, та екстраполюємо це значення на загальне число восьмирічних дітей у світі, ми отримаємо 1 млрд. уражень на початковій стадії з можливістю розвитку наступних карієсних пошкоджень. То чи потрібна тут фторидотерапія?

Дослідження показали, що приблизно в 50% випадків потрібною є заміна амальгамових пломбах, зумовлена розвитком вторинного карієсу. Ми чули багато разів: "У мене всі зуби запломбовані, і карієс мені не страшний". Однак, як відомо, пломба може бути замінена двічі, перш ніж руйнування зуба буде призупинене на тривалий час.

Що можна сказати про поверхню кореня зуба? За оцінками фахівців, у віці 50 років щонайменше половина населення США матиме як мінімум одне карієсне пошкодження поверхні кореня зуба.

Під час обстеження зубів під протезами, що знімаються, здійснюваного у США з 1973 до 1985 р., у 254 пацієнтів було виявлено 6,5% випадків ураження карієсом.

Одна з найновіших галузей застосування фторидотерапії, що набуває все більшого поширення, - онкологічні хворі, котрим призначався курс променевої терапії в ділянці голови та шиї. Необхідність фторидотерапії і в цих випадках очевидна.

Для оцінки ролі фторидотерапії у разі потенційного виникнення руйнування зубів необхідно дослідити явища, що відбуваються при карієсі, зрозуміти роль процесів демінералізації та ремінералізації й механізм їх розвитку на ділянці біля шийки та на поверхні кореня зуба.

Раніше вважалося, що карієс являє собою не що інше, як неперервний процес розчинення емалі кислотами бактеріального походження, причому процес починається на поверхні емалі і поширюється в глибину, "роз'їдаючи" її. Нині відомо, що найбільш ранній клінічний прояв карієсу - це поява білої крейдоподібної плями на поверхні зуба. Під час обстеження стоматологічним зондом поверхневий шар здається непошкодженим.

Під час рентгенографічного обстеження поверхневий шар також виявляється непошкодженим (можливо, внаслідок підвищеного вмісту в ньому фторидів), але під ним спостерігається демінералізація емалі. У процесі демінералізації поверхня зуба (емаль і дентин) втрачає кальцій та фосфати, які можуть у наступному осідати в будь-якому іншому місці зуба або потрапити в ротову порожнину через зубний наліт та слину.

Зараз ми краще розуміємо процес розвитку карієсу

У процесі ремінералізації кальцій та фосфати дифундують у середину зуба через слину або зубний наліт і осідають у вигляді нового мінералу на ділянці, раніше ураженій карієсом. Ремінералізація - це збагачення кальцієм та фосфатами частково демінералізованих тканин шляхом утворення нових мінеральних солей. Утворення нових мінеральних солей відбувається шляхом відновлення звичайної кристалізації вже існуючих, але частково демінералізованих кристалів або шляхом утворення нових кристалів.

Погляньмо ще раз на процес карієсу

демінералізація:

Са10(РО4)6(ОН)2 + кислоти нальоту - > Са + P

Ремінералізація:

Са + Р кислоти нальоту - > Са10(РО4)6(ОН)2

Таким чином, згідно з визначенням, кальцій є необхідним компонентом ремінералізації незалежно від того, звідки він надходить: із раніше демінералізованих ділянок, із зубного нальоту, слини чи всіх джерел, разом узятих. Окремо варто відзначити, що численні клінічні обстеження показали, що наявність кальцію в зубних пастах не впливає на ефективність редукції карієсу.

Фториди відіграють ключову роль у процесі ремінералізації, стимулюючи фазові перетворення в мінеральних речовинах, прискорюючи ріст кристалів та процес ремінералізації, а також уповільнюючи демінералізацію кристалів поверхні зуба. Мінеральні солі, що утворюються знову, є менш розчинними, ніж початкові. За своїм складом вони можуть бути аналогічними фторапатиту або гідроксиапатиту, але з меншим вмістом карбонатів та домішок.

Таким чином: для процесу ремінералізації необхідними є як кальцій, так і фосфати. Обидві ці речовини в достатній кількості надходять з ендогенних джерел.

Щоб отримати загальне уявлення про процеси, що відбуваються при карієсі, розглянемо знімок ділянки руйнування, зроблений під мікроскопом. На знімку добре видно зовнішній шар - поверхню зуба - та внутрішню демінералізовану ділянку, так зване підповерхневе ураження.

Підповерхневе руйнування

* Зовнішній неушкоджений шар

Які процеси відбуваються при розвитку карієсу? Кислота дифундує через міжпризматичний простір емалі та рухається вздовж межі призми до ділянки зі зниженим вмістом фторидів (у зовнішньому шарі емалі завтовшки близько 10 мкм концентрація фторидів більш висока).У разі прогресування процесу демінералізації краї кристалів емалі також демінералізуються, тобто кальцій та фосфати дисоціюють у невеликих підповерхневих ділянках.

Цей процес призводить до розвитку первинного ураження (починається на глибині 10-15 мкм під поверхнею зуба), за якого поверхневий шар емалі залишається неушкодженим і недоступним для зонда. Якщо дія кислоти триває, то відбувається глибша демінералізація (або, як іноді називають цей процес, декальцинація) підповерхневих шарів емалі, при цьому зона ураження поширюється. З часом зовнішній шар емалі все більше руйнується. Клінічно це проявляється у формуванні зони з видимими слідами демінералізації, котра при зондуванні здається "клейкою" або "м'якою".

Ремінералізація уражених підповерхневих шарів відбувається, коли дисоційовані молекули кальцію та фосфатів рекомбінують з утворенням кристалу, причому навіть менш розчинного, ніж початковий. Цей процес прискорюється за наявності фторидів. Таким чином, фториди впливають на процес ремінералізації, діючи як каталізатор. Під їх впливом прискорюється відновлення емалі та призупиняється або навіть відбувається зворотний розвиток процесу руйнування зуба.

Проведені дослідження свідчать про те, що фісури, природні заглиблення та гладенькі поверхні зубів однаковою мірою можуть зазнати процесів ремінералізації та демінералізації. Ураження емалі карієсом класифікуються відповідно до місця їх розташування. Карієс може уражати гладенькі поверхні: щічні, язикові або апроксимальні. Ураження жувальної поверхні характеризуються локалізацією карієсу у фісурах, ямках та борознах жувальної поверхні зуба.

Теорія демінералізації та ремінералізації являє собою порівняно новий напрямок у стоматології. Однак, дані багаторічних спостережень, що підтверджують вірність цієї теорії, існували вже досить давно, складність полягає в їх правильній інтерпретації. Як приклад можна навести дослідження, здійснене Бекером Дірксом ще 1966 р. У своїй роботі він навів результати спостережень протягом 7 років за розвитком 71 крейдоподібної плями,виявленої у 8-річних дітей. Зверніть увагу на дату дослідження: 1966 р. - задовго до початку інтенсивного використання фторидів. Результати спостереження наступні: 9 вогнищ ураження -розвинувся карієс, 25 крейдоподібних плям не змінилися, 37 крейдоподібних плям зникли.

Що можна сказати про карієс кореня зуба? Відомо, що його початковою стадією є оголення поверхні кореня. Тканина може бути здоровою, але мати нерівності з різних причин - стирання (наприклад, унаслідок дії зубної щітки), старіння або нерівності, зумовлені станом тканин періодонту.

Друга стадія кореневого карієсу є аналогічною другій стадії пришийкового карієсу; процес звичайно починається у верхній частині кореня в місці з'єднання цементу й емалі та має незначні клінічні симптоми.

При цьому спостерігається швидке розчинення здорового непошкодженого шару цементної речовини зуба. Важливо зазначити, що емаль на 88% об'єму складається з мінеральних солей, у той час як дентин має у своєму складі лише близько 45% мінеральних солей. Звідси можна уявити собі ступінь можливої демінералізації коренів зуба.

Питання, яке тривалий час не давало спокою дослідникам: чи може бути мінералізація кореня зуба, якщо початкове дентин складається з мінеральних речовин лише на 45%? Відповідь: безумовно так. Дійсно, було документально підтверджено, що можлива ремінералізація коренів зуба, внаслідок якої вміст мінеральних речовин підвищується порівняно з початковим (за результатами одного дослідження - на 67% порівняно з плацебо).

Таким чином, процеси, що відбуваються в емалі та корені зуба, можна охарактеризувати

Пришийковий карієс

Карієс кореня

88 об. % мінеральних солей

45 об. % мінеральних солей

Пов'язаний з утворенням зубного нальоту

Пов'язазаний з утворенням зубного нальоту та оголення поверхні зуба

Кислота розчиняє підповерхневі шари

Кислота розчиняє поверхневі шари

"крейдоподібні плями"

"клейкий" підповерхневий шар

Цілковите розчинення - утворення порожнини

Цілковите розчинення - зміна контуру зубної поверхні

Аж до утворення порожнини можлива ремінералізація

Після руйнування колагену немає основи для ремінералізації

Щоразу, коли рН середовища падає нижче критичного для карієсу рівня, кожна поверхня зуба незалежно від віку та місця локалізації починає підпадати під вплив кислоти, який спричиняє одночасно два протилежних процеси.

Фториди стали невід'ємним елементом захисту зубів від руйнування. Незалежно від віку пацієнтів та місця їх проживання фториди відіграють важливу роль у сучасній стоматологічній практиці. У сучасній практиці для забезпечення контролю над процесом руйнування зубів обов'язковим є вживання фторидів із метою стимуляції процесу ремінералізації.

Існує рівновага, коли тимчасове співвідношення між демінералізацією та ремінералізаціею складає

 

Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0