Седация в детской стоматологии: показания, оценка, препараты

Тревога, страх перед стоматологом, ожидания родителей и проблемное поведение пациентов демонстрируют необходимость применения седации в детской стоматологии. Маленькие пациенты требуют особого подхода, основываясь на психологическом, эмоциональном и физическом уровне развития, отличном от взрослых. Цель этого обзора – дать исчерпывающую информацию о седации в детской стоматологии. Он предоставит информацию для практиков, которые хотят назначать своим пациентам седативные препараты. Также будут изложены моменты, на которые следует обратить внимание для адекватного выбора седативных препаратов, рассмотрено необходимое оборудование для мониторинга, физиологические аспекты, фармакодинамика и фармакология обычно используемых седативных препаратов.

Вступление

Седация предполагает введение фармакологических препаратов с целью достижения спокойного, расслабленного состояния у пациента; при этом важно защитить дыхательные пути, поддерживать собственную вентиляцию легких и оставить возможность отвечать на устные команды врача. Диапазон физиологических эффектов, связанных с седацией, имеет переменный характер и зависит от глубины седации (минимальная, умеренная или глубокая). Седативный эффект часто используется в сочетании с общими или местными анестезирующими средствами, чтобы обеспечить более комфортные условия для пациента.

Стандарты использования седативных препаратов для пациентов младшего возраста значительно отличаются от таковых для взрослого населения. Седация классифицируется по степени (глубине) успокоения пациента.

Минимальная седация

Пациент, который подвергается минимальной седации, будет полностью реагировать на словесные команды, хотя его координация и когнитивные функции будут ограничены. Состояние, в котором будет пребывать пациент, можно назвать комфортным, спокойным, с нормальной кардио-респираторной функцией.

Умеренная седация

Пациент под умеренным седативным эффектом испытывает угнетение сознания. Во время умеренной седации пациент может целенаправленно реагировать на отдельные словесные команды, либо в сочетании с легкой тактильной стимуляцией. Умеренный седативный эффект обеспечивает достаточную самопроизвольную вентиляцию легких, и не требует никаких вмешательств. Сердечно-сосудистая функция также обычно поддерживается во время умеренной седации.

Глубокая седация

Пациенты, находящиеся под глубоким седативным эффектом, испытывают снижение уровня сознания, сходное с умеренным седативным эффектом, но с несколькими ключевыми отличиями. Эти пациенты, как правило, целенаправленно реагируют после болезненной или повторной стимуляции. Способность самостоятельно поддерживать дыхательную функцию также может быть нарушена. Самопроизвольная вентиляция может быть недостаточной, и пациентам может потребоваться помощь. Сердечно-сосудистая функция часто сохраняется.

Пациент педиатрического профиля

Ребенок во многом отличается от взрослого пациента:

  • язык ребенка больше по отношению к размеру ротовой полости и может заслонять гортань или способствовать перекрытию верхних дыхательных путей при седации;
  • сама гортань расположена выше (С4 по сравнению с С6 у взрослого) и более кпереди.
  • дети часто вынуждены дышать носом, но маленький размер ноздрей и часто заблокированные слизью или отеком носовые пути осложняют процесс.

В результате этого блокирование дыхательных путей в педиатрии встречается чаще, чем у взрослых. Из-за их меньшей функциональной остаточной емкости, которая представляет объем воздуха в легких в конце пассивного выдоха, ребенок более подвержен гипоксии. В результате, перед операцией необходимо тщательное обследование дыхательных путей, чтобы обеспечить безопасность и успешность любого лечения.

У детей сердечный выброс зависит от ударного объема и частоты сердечных сокращений. Поскольку ударный объем у маленьких детей относительно мал, сердечный выброс напрямую зависит от частоты сердечных сокращений.

Это означает, что при брадикардии их левые желудочки не могут увеличить ударный объем для поддержания сердечного выброса. Клинически брадикардия у детей связана с низким сердечным выбросом и в случае седации может возникать в ответ на определенные виды раздражителей, таких как используемые препараты. Брадикардия у ребенка считается результатом гипоксии и является потенциальным риском седации.

Из-за особенностей поведенческого развития требования к анестезирующим средствам достаточно высоки. Эти требования достигают максимума в возрасте шести месяцев. В возрасте от шести до двенадцати месяцев дети достаточно осведомлены об окружающей среде, чтобы испытывать чувство тревоги в предоперационном периоде. Младенцы легче выражают чувство беспокойства. Существует множество различных подходов к минимизации этой тревоги, которые должны быть индивидуализированы в соответствии с потребностями родителей, детского стоматолога и пациента.

Показания и противопоказания

Существует множество показаний к применению седативных препаратов у детей всех возрастов. Детям, у которых есть проблемы с поведением, страх перед стоматологом, и детям, страдающим психическими расстройствами или психиатрическими состояниями, как правило, показана седация. Кроме того, пациентам, которые нуждаются в неотложном или сложном лечении, также может быть назначена эта процедура.

Существует информация о том, что седация, используемая для стоматологических процедур, в ряде случаев вызвала необратимое неврологическое повреждение или смерть. В большинстве этих случаев нарушения были связаны с потерей защитных рефлексов у ребенка во время процедуры седации.

Пациенты с уже существующими заболеваниями или лица в возрасте до пяти лет, по-видимому, имеют наибольший риск неблагоприятных осложнений, возникающих во время седативных процедур.

Астма – одно из самых распространенных заболеваний, встречающихся у детей, за последние несколько десятилетий. Пациенты с легкой формой заболевания или считающиеся хорошо контролируемыми, могут прохжить лечение под влиянием седативных препаратов.

Тем не менее, пациенты с астмой средней и тяжелой степени в анамнезе, несколько раз посещавшие отделения неотложной помощи или требующие применения нескольких лекарств для контроля заболевания, имеют больший риск осложнений. Пациенты, которые используют спасательный ингалятор β2-агониста, такой как альбутерол, три или более раз в неделю, как правило, считаются плохо контролируемыми и должны быть направлены к своему основному врачу для повторной оценки.

Отсрочка лечения рекомендуется в течение как минимум шести недель после приступа астмы. Это потому что FEV1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) остается низким в течение этого времени и может повлиять на успех седации или анестезии.

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) также представляют потенциальные проблемы в достижении седации или анестезии у детей. Пациенты с этими инфекциями имеют повышенный риск гипоксии, ларингоспазма и кашля. Для умеренного ИВДП потенциально возможно лечение седацией без увеличенного риска. Однако для стоматолога практикующего в кабинете или отдельной клинике, которому не хватает ресурсов больницы, было бы лучше отложить лечение во всех случаях. Лечение пациентов с умеренными ИВДП лучше перенести на 1-2 недели, а пациентов с тяжелыми ИВДП на 4-6 недель.

Лечение пациентов с врожденным пороком сердца также должно быть рассмотрено до любых седативных или общих анестезирующих процедур. У ребенка с шумами, но без сопутствующих симптомов и хорошей толерантностью к физической нагрузке вряд ли возникнут какие-либо патологические проблемы. В то время как от 50% до 85% детей могут иметь шумы в сердце, большинство шумов сердца являются непатологическими по своей природе. Если существует неопределенность в отношении шума, рекомендуется направить пациента к педиатру для повторной оценки.

В группе низкого риска пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком и неосложненными дефектами межпредсердной перегородки. В группе высокого риска пациенты с невосстановленными дефектами, значительным шунт-зависимым кровотоком или желудочковой дисфункцией.

Эпилепсия и диабет в анамнезе – это еще два условия, которые необходимо учитывать. Крайне важно документировать частоту и типы переживаний. Если пациент в течение последних двух лет не имел судорог в анамнезе, регулярно принимал лекарственные препараты и не имел каких-либо изменений в дозировке противосудорожного препарата, то это указывает на отсутствие необходимости оценки состояния пациента.

Противоэпилептическое лечение часто производит свой собственный седативный эффект, который может быть добавлен к любому седативному эффекту, предоставляемому в стоматологической клинике. Поэтому перед любой процедурой необходима тщательная оценка лекарств пациента. Родителям ребенка следует порекомендовать принимать противосудорожные препараты утром перед любыми процедурами.

Что касается диабета, пациент под хорошим метаболическим контролем является сильным кандидатом на седацию. Целевые показатели HbA1C у детей с диабетом типа 1 ниже 6,5%, тогда как для детей без диабета значение должно быть ниже 7,5%. Уровень сахара в крови должен составлять 150-250 мг/дл, а прием пациента должен быть назначен в числе первых за день.

Предоперационная оценка и подготовка

Пациенты, рассматриваемые для седации, должны быть надлежащим образом оценены перед началом любой процедуры. Есть три основных причины для проведения предоперационной оценки.

  1. Необходимо изучить и оценить психологический и медицинский статус, а также текущие лекарства пациента с целью выявления любых потенциальных проблем до процедуры. Детский стоматолог должен предпринять шаги, чтобы минимизировать влияние любых факторов, которые были определены как потенциальные риски, где это возможно, и отложить лечение, если это необходимо.
  2. Если состояние здоровья пациента не может быть изменено, то должны быть предприняты другие действия, чтобы уменьшить риск процедуры. Это может быть достигнуто в основном путем модификации седативного или анестезиологического метода, усиления предоперационного мониторинга или отмены процедуры.
  3. Наконец, предоперационная оценка должна служить возможностью проинформировать родителей, опекунов и пациента, чтобы установить взаимопонимание и помочь уменьшить беспокойство. Пациентам с анестезиологической оценкой III, IV (ASA III, IV) может потребоваться консультация с лечащим врачом или консультантом, как указано выше.

Пациент, родитель, сопровождающий или опекун должны быть проинформированы о процедуре, связанной с применением каких-либо седативных средств, и должны дать согласие на предложенный седативный эффект.

Предоперационные диетические ограничения должны рассматриваться на основе предписанной седативной техники. Пациенту, родителю, опекуну сопровождающему лицу или лицу, осуществляющему уход, должны быть даны предварительные устные и письменные инструкции. Базовые показатели жизненно важных функций должны быть получены, если поведение пациента не запрещает такое определение. Специальная физическая оценка должна проводиться с особым вниманием к дыхательным путям.

Перед процедурой чистые жидкости не должны употребляться в течение 2-3 часов. Грудное молоко или непрозрачные жидкости не следует употреблять менее чем за 4 часа до седации, в то время как молочные смеси не следует давать менее чем за 6 часов до приема. Никакую твердую пищу нельзя употреблять менее чем за 8 часов до седации.

Персонал, оборудование, мониторинг и разгрузка

Персонал и оборудование, необходимые для успешной седации, варьируются в зависимости от требуемого уровня седации. Однако, независимо от процедуры, рядом со стоматологом должен присутствовать по крайней мере один человек, обученный основам жизнеобеспечения для медицинских работников.

Система подачи кислорода с положительным давлением, подходящая для пациента, должна быть доступна в течение всей процедуры. Когда используется ингаляционное оборудование, оно должно иметь отказоустойчивую систему, которая надлежащим образом проверена и откалибрована. Оборудование также должно иметь работающее устройство с соответствующим анализатором кислорода и звуковой сигнализацией. Соответствующая система очистки должна быть доступна, если используются газы, отличные от кислорода или воздуха.

Послеоперационные устные и письменные инструкции необходимо выдать пациенту, родителю, сопровождающему или лицу, осуществляющему уход.

Что касается минимальной седации, требования к мониторингу показывают, что необходимо только клиническое наблюдение. Тем не менее, соответствующим образом обученный человек, знакомый с практикой и оборудованием для мониторинга, должен оставаться в рабочем состоянии в течение всего периода лечения, чтобы непрерывно контролировать пациента до тех пор, пока тот не будет соответствовать критериям для выгрузки в зону восстановления.

Для умеренного седативного эффекта необходимо использовать пульсовой оксиметр, прекордиальный стетоскоп и измерители артериального давления. На протяжении всей процедуры следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений пациента, частоту дыхания, насыщение кислородом и артериальное давление. Квалифицированный стоматолог, который проводит умеренную седацию, должен оставаться в операционной, чтобы непрерывно контролировать пациента до тех пор, пока пациент не удовлетворяет критериям выписки на выздоровление.

При глубокой седации необходимо все оборудование для мониторинга, рекомендованное при умеренной седации, в дополнение к электрокардиографии (ЭКГ), дефибрилляторам и капнографии. Необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение кислородом, артериальное давление и ЭКГ на протяжении всей процедуры. Квалифицированный стоматолог, который проводит глубокую седацию, должен присутствовать на протяжении всей процедуры и должен регулярно контролировать пациента, пока он не восстановится до минимального седативного уровня и не будет выписан из учреждения.

Мониторинг должен включать, но не ограничиваться:

  • сознание (реагирование на вербальные команды);
  • оксигенацию через цвет слизистой оболочки и кожи;
  • проверку дыхания путем наблюдения за ходом грудной клетки или устного общения с пациентом.

Если пациент достигает более глубокого уровня седации, чем разрешено стоматологом, стоматологическая процедура должна быть немедленно прекращена до тех пор, пока пациент не вернется к предполагаемому уровню седации.

Седативные препараты

Оксид азота

Закись азота (N2O) является ингаляционным анестезирующим средством, которое характеризуется своей инертной природой с минимальным метаболизмом. Закись азота представляет собой анестезирующий газ с низкой активностью, значение MAC (минимальная альвеолярная концентрация) которого составляет 105%, что указывает на его отсутствие активности в виде обезболивающего Это слабый анестетик, но мощный анальгетик, так как для хирургической анестезии требуются другие агенты. Из-за плохой растворимости в крови, отсутствия раздражительности и высокого MAC закись азота обеспечивает немедленное начало и быстрое восстановление после введения. Недавние исследования показали, что закись азота влияет на рецепторы как N-метил-D-аспартата (NMDA), так и гамма-аминомасляной кислоты типа A (GABA-A).

Закись азота оказывает влияние на основные системы органов. Что касается центральной нервной системы, закись азота повышает мозговой кровоток и скорость обмена веществ, а также внутричерепное давление. Поэтому он противопоказан пациентам с пониженной внутричерепной эластичностью. Закись азота также влияет на сердечно-сосудистую систему, вызывая слабый симпатомиметический эффект, одновременно вызывая прямое угнетение миокарда. Конечным результатом является умеренное снижение артериального давления у пациента через снижение сосудистого сопротивления и снижение частоты сердечных сокращений. Опиоиды и летучие анестетики усиливают действие N2O.

Из-за своей безопасности и эффективности закись азота рекомендуется в качестве первого выбора для педиатрических стоматологических пациентов, которые не могут самостоятельно переносить местную анестезию, но проявляют достаточное понимание, чтобы принять процедуру. Закись азота может быть предложена пациентам с легкой и умеренной тревогой, чтобы увеличить принятие предложенного лечения, что может потребовать серии посещений. Это также может облегчить завершение удаления зубов и более длительные процедуры, особенно для молодых и тревожных пациентов. Тем не менее, у пациентов с заложенностью носа, хронической обструктивной болезнью легких и у пациентов с психотическими расстройствами применение закиси азота противопоказано. Доза закиси азота составляет 50% в сочетании с 50% кислорода в смеси.

Кетамин

Кетамин – производное фенциклидина, которое можно использовать в качестве индукционного агента у пациентов с гемодинамическими нарушениями или для седации во время болезненных процедур. Кетамин вызывает характерное диссоциативное состояние с глубоким обезболиванием, амнезией и каталепсией. Благодаря высокой степени растворимости в липидах кетамин способен быстро проникать в центральную нервную систему и оказывать седативное действие.

Считается, что уникальное клиническое состояние достигается из-за диссоциации между таламо-кортикальной и лимбической системами, что препятствует восприятию высших центров зрительных, слуховых и болезненных раздражителей. Результатом является каталептическое состояние, проявляющееся пустым взглядом, стеклянными глазами и горизонтальным нистагмом. Пациенты кажутся отделенными от окружающей среды, но могут реагировать на команды, когда кетамин вводится в малых дозах.

Кетамин оказывает свое действие посредством антагонистического действия на рецепторы NMDA и может вводиться перорально детям, часто с мидазоламом. Оказывает сильное обезболивающее, седативное и амнестическое действие. Пиковые концентрации кетамина в плазме достигаются примерно через одну минуту после внутривенного введения и примерно через пять минут после внутримышечного введения. Прекращение активности происходит путем медленного перераспределения в периферический компартмент. Таким образом, клинические эффекты кетамина начинают ослабевать примерно через 15 минут после внутривенного введения и примерно через 30-120 минут после внутримышечной инъекции. Период полувыведения кетамина у взрослых составляет 2-3 часа, но дети быстрее усваивают препарат. Кетамин обладает преимуществами по сравнению с другими седативными средствами в отношении его относительной сердечно-сосудистой стабильности и ограниченного воздействия на дыхательную функцию.

Даже у детей с врожденным пороком сердца клинически это вызывает лишь незначительное увеличение частоты сердечных сокращений и среднего давления в легочной артерии. Однако из-за симпатомиметического действия кетамина на сердечно-сосудистую систему он относительно противопоказан пациентам с неконтролируемой гипертензией, артерио-склеротическими заболеваниями сердца и тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

Кетамин можно вводить 5-10 мг/кг периорально, 3-4 мг/кг внутримышечно или 1-2 мг/кг внутривенно. Введение более низкой, чем рекомендованная, дозы может быть более безопасным, чем применение тяжелых доз, для достижения адекватных уровней седации у некоторых детей. Особенно у детей, имеющих проблемы с потенциально тяжелой дыхательной недостаточностью.

Подергивание, миоклонус и толчковые движения распространены. Было продемонстрировано, что кетамин обладает противосудорожным действием и без осложнений применяется у пациентов с судорогами. Кетамин также вызывает повышение внутричерепного давления, вызывая вазодилатацию головного мозга и повышенное перфузионное давление. Поэтому он относительно противопоказан пациентам с серьезной травмой головы, гидроцефалией и внутричерепными поражениями. Кроме того, атаксия и головокружение могут сохраняться до 4 часов после введения кетамина.

Бензодиазепины

Бензодиазепины обладают избирательным действием и высоким запасом прочности. Они оказывают свое влияние на рецепторный комплекс GABA, вызывая клинические эффекты анксиолиза, седации, амнезии, противосудорожной активности и расслабления скелетных мышц. Бензодиазепиновые рецепторы связаны с определенным подтипом GABA-рецептора, рецептором GABA-A, сходным с закисью азота.

Бензодиазепины также оказывают незначительное влияние на сердечно-сосудистые параметры в терапевтических дозах, однако чрезмерные дозы и одновременный прием с другими седативными средствами могут привести к угнетению сердечно-сосудистой системы.

Они также оказывают незначительное влияние на дыхательную систему, но могут вызывать угнетение дыхания дозозависимым образом при применении в сочетании с другими препаратами, подавляющими центральную нервную систему. Благодаря высокой растворимости в липидах бензодиазепины быстро начинают действовать. Их можно вводить в сочетании с мидазоламом в виде подслащенного сиропа и часто используют в детской стоматологии.

Сироп можно давать за 20-30 минут, а таблетки – за 60 минут до процедуры. Дозировка для детей до 25 кг составляет 0,3-0,5 мг/кг, но ее следует назначать только в условиях стационара.

Пропофол

Пропофол является внутривенным анестетиком, вызывающим потерю сознания в течение 40 секунд после однократной индукционной дозы от 2 до 2,5 мг/кг, с последующим быстрым выздоровлением. Он изготовлен в виде эмульсии масло-в-воде и имеет характерный молочно-белый вид.

Пропофол является ингибитором рецептора NMDA, аналогичным кетамину и агонисту рецептора GABA-A. Он быстро перераспределяется с периодом полураспада в распределении 2-4 минуты, что приводит к быстрому восстановлению после вводных или поддерживающих доз. Он метаболизируется в печени с периодом полувыведения 3-12 часов, но клиренс пропофола превышает печеночный кровоток, что указывает на некоторый внепеченочный метаболизм.

Другие эффекты пропофола включают боль при инъекции, амнезию и, возможно, некоторые противорвотные эффекты. Внутривенное введение лекарств, таких как кетамин или пропофол, остается проблемой из-за трудностей с получением сосудистого доступа у бодрствующего и напуганного ребенка.

Хлоралгидрат

Хлоралгидрат является хлорированным производным этилового спирта, который может действовать как анестетик при приеме в высоких дозах. Он быстро превращается в трихлорэтанол и вызывает седативные эффекты за счет ингибирующего воздействия на полушарие головного мозга центральной нервной системы. Это психоседативный и слабый анальгетик с периодом полувыведения примерно 8 часов.

Хлоралгидрат противопоказан детям с заболеваниями сердца, почек или печени. Известно, что он может вызывать длительные периоды сонливости и кислородной десатурации у пациентов. Из-за сообщений о парадоксальных реакциях и расширенной седации, мониторинг после седации не требуется. Хлоралгидрат часто считается одним из наименее вредных седативных агентов. Несмотря на это, хлоралгидрат несет риск потенциально обструкции верхних дыхательных путей и непредсказуемо глубоких уровней седации у некоторых пациентов.

В последнее время исследования показали, что существует риск канцерогенеза с использованием хлоралгидрата в качестве седативного средства, особенно при многократном применении. Недавно капсульные и жидкие формы хлоралгидрата были удалены с рынка США. Несмотря на свой исторический успех в качестве седативного средства, хлоралгидрат, вероятно, по-прежнему не будет использоваться для детской седации при лечении зубов.

Опиаты

Для болезненных процедур требуется фентанил. Фентанил – это синтетический опиоидный анальгетик промежуточного действия, обеспечивающий добавку к анестезии. Механизм его действия стимулирует μ- и κ-опиоидные рецепторы. Рецептор μ1, по-видимому, является основным участком антиноцицепции, и вызванная анальгезия зависит от дозы.

Фентанил примерно в 100 раз сильнее морфина и характеризуется быстрым началом действия и короткой его продолжительностю. Он производит отличную анальгезию, обеспечивает сердечно-сосудистую стабильность, но может вызывать брадикардию. Он вызывает глубокое дозозависимое угнетение дыхания.

При внутривенном введении фентанил начинает действовать через 4-6 минут. Однако перорально трансмукозальный цитрат фентанила в леденцах лучше воспринимается детьми. Дозировка составляет 1 мкг/кг/дозу и не должна превышать 4 мкг/кг внутривенно при необходимости. При быстром введении фентанила необходим тщательный мониторинг дыхательных путей.

Заключение

Использование седации набирает популярность в детской стоматологии. Тщательное введение седативных препаратов, понимание необходимых рисков и преимуществ их использования, а также умение выявлять пациентов, подходящих для таких процедур, имеет решающее значение для любого детского стоматолога. Надлежащая предоперационная оценка, введение лекарства, мониторинг и выписка каждого пациента должны быть соблюдены. Седация может сделать ранее болезненные и невыносимые сценарии для маленьких пациентов приемлемыми и может стать полезным инструментом для любого детского стоматолога.

 

Насколько полезна была эта статья?
5.0
Средняя оценка
1 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0