О доступе в эндо замолвлено слово

Содержание статьи:


  • Abstract
  • Objectives
  • Materials
  • The source materials
  • Clinical relevance
  • Results
  • Афанютин Андрей Петрович

Abstract

Несколько лет назад, на III московском эндоконгрессе я, сидя где-то на задворках зала среди докторов, слушал доклад Вьючнова. Доклад совершенно косвенно касается того, что я хотел осветить, но в самом вступлении он козырял кейсами с совершенно хитроумными маленькими доступами в полость зуба, через которые делал эндо.

Тогда мне глупому (а я был глуп и не опытен) казалось это простой бравадой с неким не шибко значимым клиническим значением.

Objectives

На днях, я как всегда работал в своём селе, и завершающим пациентом должна была придти пациентка, приехавшая из США, правда с чем - я тогда еще не знал. И вот дождавшись ее, повстречал на входе в кабинет очень одиозную женщину, коих не встретишь в нашей сельской местности. Лет 45 очень ухоженная дама, с классической полуулыбкой на наигранно вежливом лице. Уже в кресле мы поговорили о том, что ее привело, на что жалуется и пр. Не жаловалась она и ни на что, но при очередной чистке зубов заметила в межзубном промежутке что-то, как она выразилась suspicious spot. вот нашим бы пациентам такую подозрительность и желание саморевезировать свои зубы. К сожалению, как показало дальнейшее вмешательство, её это не шибко спасло.

Что меня особенно улыбнуло - когда я показал ей кофердам объяснил что это и зачем придумано, а так же КОГДА, она удивилась и весьма. Так как композитных реставраций во рту масса, это в ответ удивило меня. Все, что ей было сделано в штатах, все было сделано без раббердам. И с ее рассказа - стоматологическая помощь там хорошо оснащена технически, но вовсе не хорошо поставлена тактически. Любое лечение практически всегда по страховке, иначе не расплатиться, все поточным методом - доктора не церемонятся, или лечись, или иди кривляйся и превередничай домой (все равно не ты деньги платишь), все быстренько-быстренько, готово, до свидания, вот тут и тут подпишите... и еще тут.

Materials

Зуб 3.6 - кариозная полость на контакте, с окклюзии прикрыта еще целой пластинкой эмали. На окклюзии поверхностная реставрация. С контакта там ого-го...

Естественно, сразу под эмалью вскрылась громадная кариозная полость. Классика жанра, хронический асимптоматический пульпит.
После кариесэктомии оказалось, что полость занимает не более 30% коронковой части зуба. и подумав о том, что надо будет сейчас делать доступ и снести вполне нормальные ткани зуба мезиально и окклюзиально и увеличить разрушение до 50% и более...

The source materials

Мы все с вами помним, что эндодонтически пролеченные зубы становятся вдруг хрупкими и склонны раскалываться, причем глубоко. Нас учили, что зубы теряют влагу и становятся хрупкими.

Дело в том, что это не совсем так - были проведены исследования, что дентин зуба не останется менее сухим и его свойства, как ткани, не меняются. Хрупким становится весь зуб в целом - а причина в ином. В 1989 году Rech E S и Messert H H в своей статье Stiffness of Endodontically-treated Teeth Related to Restoration Technique (JDR November 1989 vol. 68 no. 11 1540-1544) провели ряд весьма интересных исследований, на основании которых определили, что ничего не меняется в дентине, но при препарировании зуба под кариозную полость с окклюзионной поверхности (которую по привычке величают I класс по Black) прочность зуба как структуры в целом падает в среднем на 20%, при препарировании мезиоокклюзальной или дистооклюзальной полости, то есть при пересечении поперечного эмалевого валика коронки - на 40-45%, препарирование полости типа МОД ослабляет зуб от 50 до 60%, и это только кариозные. Крыша и свод пульпарной камеры тоже являются силовым контрфорсом, который распределяет трансверзальную нагрузку от одной стенки к другой. Вопросом снижения зуба в целом занимались целый ряд исследователей, начиная от Стринберга в 1956 году, включая таких знаменитостей, ка Мартпн Троуп в 90х до самых последних дней. Те же самые Rech, Messer подключив Douglas WH, и статье Reducttions in tooth stiffness as a result of endodontintic указывали на проблему не появления особой хрупкости дентина, а снижения общей прочности из за форм полостей и большой потери оного при препарировании. Указываю цифры до 80%. Самая последняя из работ на эту тему - это работа Zelic K (Int.Endoddontic Jornal 2015, vol48, 850-863) - он со своей группой сделал доклад, что препарирование полости доступа в интактном зубе снижает его прочность на 29.25%.

После этого все сразу вспомнят - а мыж его, этого ослабленного, ща усилим - у нас есть анкера! Причем у всех разные - у кого-то остались запасы жутких, корродирующих до черноты латунных анкеров, кто-то козырнет юниметриками от денсплай, но большинство фыркнет -ффф, у нас стекловолокно! Наличие стекловолокна, это конечно хорошо, я сам его когда-то накупил и вот... лежит. Но еще задолго, до того, как все понакупали анкеров Ekkasak Sornkul и Jan G. Stannard в научной работе Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration (JOE 1992 Volume 18, Issue 9, Pages 440–443) провели огромную работу, и доказали, что прочность эндодонтически пролеченного зуба зависит только от объема оставшихся тканей, и совершенно не зависит от методов пломбирования - ни каналов, ни самой полости, ни типа и размера внутриканальных постов. и она не единственная - в моей коллекции только 5 подобных работ, например H. Lang, Y. Korkmaz - Impact of Endodontic Treatments on the Rigidity of the Root (JDR 2006 85: 364) или Hakki Sunay - Fracture resistance of roots using different canal filling systems (Int.End.J i:10.1111/j.1365-2591.2009).

Вот и думай потом - А бравировал ли Вьючнов Ваня своими минимальными доступами, сделанными в неудобство работе, но в угоду прочности зуба.

Clinical relevance

Так как запротезировать эндодонтически пролеченый зуб я понимал, что не смогу, пациентка банальна послезавтра улетает, то я сделал эндо в пределах конусности .04 и делая доступ постарался втиснуться в рамки, не превышающие 40% разрушения коронки зуба. Отмыл устья спиртом, отпескоструил эирфлоу. Восстановил все как люблю - метериалом ДентЛайт от владмивы по спиртовому протоколу (кстати, приехали новые цвета). фото смотрим ниже.

Results

Удалось все закончить чуть более чем за полтора часа. Пациентка нехотя вышла из кресла, еще немного поудивлялась удобству "amazing device" - кофердамма, и вопросительно посмотрела на меня. Когда я ей назвал стоимость лечения в 70 долларов, она минут 5 слегка напрягшись с фирменной полуулыбкой ждала, когда я скажу, что пошутил, и назову ей реальную сумму лечения. Она не понимала, что я уже назвал ей окончательную сумму по прейскуранту...

Она была завершающей пациенткой моего рабочего дня... За окнами опустилась темнота поздней осени. Я с вздохом удовлетворенного работой человека посмотрел сквозь жалюзи на горящие прожекторы тюремного комплекса по другую сторону болота и пошел отключать установки. Надо было ехать домой...








Афанютин Андрей Петрович

Врач-стоматолог
Частная практика, г. Орел, ООО "Авенокс–дент".

Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0