Осложнения, связанные с удалением зубов на верхней челюсти

Одно из довольно часто встречающихся в моей хирургической практике осложнений возникающих непосредственно в ходе операции удаления моляров верхней челюсти - это перфорация гайморовой пазухи.

Гайморова пазуха или максилярный синус

Гайморова пазуха или максилярный синус - самый большой из паранозальных синусов, и верхушки корней моляров расположены очень близко от нижней стенки (дна) этого синуса. Перфорация дна sinus maxilaris, чаще возникают, когда корни удаляемого зуба "смотрят" внутрь синуса, а слизистая оболочка выстилающая пазуху только прикрывает их. Если экстирпация зуба в таких условиях происходит без каких-либо трудностей, целиком и без переломов корней (так называемое "обычное удаление") - считайте, Вам повезло, и Вы получите только перфорацию в чистом виде.. Но если удаление сложное и происходит фрактура корня, то при попытке извлечения фрагмента велика вероятность "проталкивания его в верхнечелюстную пазуху. Это уже проблема, которая осложняется, ко всему прочему, дефицитом времени на стоматологическом приеме. Не забывайте, что другие пациенты записаны "по времени" и принять их точно в назначенное время это Ваш долг. Вы можете потерять деньги, особенно если Вы работаете на себя. Пациент должен ходить к Вам всю жизнь и быть доволен Вашим "сервисом". Вы должны его держать "мертвой хваткой", то есть - хорошим, быстрым и конечно правильным и эффективным обслуживанием.

Первый принцип: Не паникуйте, и не теряйтесь

Если Вы смутитесь, то пациент это заметит даже раньше Вас. Вы у него как под микроскопом. Будьте уверенны в своих силах...

Второй принцип: Проверьте симптомы перфорации гайморовой пазухи:

  • Попросите пациента надуть щеки. При перфорации он не сможет, или же ему будет трудно это сделать
  • Может быть, носовое кровотечение из одной ноздри (на стороне удаления)
  • Пациент может отмечать попадание воздуха в рот во время носового дыхания с закрытым ртом
  • Вы отметите изменение голосового резонанса - "гнусавость"
  • Возможно "naso-oral discharge" (попадание носового отделяемого в рот)

Вот и все - теперь Вы знаете, что Вы сделали перфорацию.

Необходимо провести рентгеновское обследование

 

  • Хороший внутриротовой снимок
  • Окципито-ментальную рентгенограмму под углом 15 градусов
  • Панорамную рентгенограмму. Любого из этих снимков будет достаточно, чтобы увидеть перфорацию на рентгенограмме. И если Ваше удаление было без каких-либо трудностей, то есть не произошло отлома верхушки корня, и Вы не протолкнули фрагмент в верхнечелюстную пазуху, то на снимке Вы увидите только нарушение целостности дна синуса. Иными словами - дефект костной ткани, сообщающийся с лункой удаленного зуба.

Если перфорация не осложнена, нахождением инородного тела в верхнечелюстной пазухе, то производят операцию закрытия перфорации, т.е. ушивание дефекта. Необходимо помнить, что простое стягивание краев лунки швами - не приводит ни к чему хорошему. Для полноценного закрытия соустья необходима мобилизация слизисто-надкостничного лоскута.

Принципиально - то, что разрез должен производится до кости через слизистую и надкостницу, отсепаровываться должен слизисто-надкостничный лоскут, т.е. нельзя отсепаровывать только слизистую!!! Если отсепаруете только слизистую - значит, Ваш разрез произведен не до кости, в этом случае может возникнуть кровотечение. Излишнее натяжение слизистой может привести к ее разрывам и последующему долгому заживлению послеоперационной раны.

Техника операции: Мы выделили наиболее важные моменты операции

  • 1. Основание слизизисто-надкостничного лоскута должно быть широким, для того чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение
  • 2. Лоскут должен быть отсепарован от кости
  • 3. Небная и вестибулярная стенки лунки должны быть резецированны, по крайней мере, на 3-5 мм их высоты (можно использовать байонетные щипцы), острые костные края должны быть сглажены
  • 4. Для увеличения подвижности лоскута, надкостницу необходимо разрезать от проксимального края лоскута до дистального, но слизистая оболочка не должна быть разрезана. Этим самым мы достигаем увеличение подвижности лоскута и перемещение его без какого-либо натяжения в небную сторону
     
  • 5. Пинцетом захватываем край лоскута и аккуратно перемещаем его в небную сторону до контакта с краем слизистой оболочки небной поверхности альвеолярного отростка. Натяжения лоскута быть не должно. Будьте аккуратны.
  • 6. Сделайте ирригацию лунки, например 0,2% раствором хлоргексидина, переместите лоскут в небную сторону и накладывайте швы.
  • 7. Я накладываю обычно два вертикальных матрасных шва, чтобы закрыть рану, а затем накладываю обычные узловые швы на вертикальные разрезы слизистой оболочки.
     
  • 8. Шовный материал - Нейлон, Викрил или шелк (номер "-3")
  • 9. N.B. Не используйте кетгут. Он разбухает и не держит края раны и не позволяет должным образом сопоставить края раны.
  • 10. Швы располагаются на небной поверхности альвеолярного отростка. Подлежащая кость поддерживает их.

Послеоперационный период

Работа сделана... Назначения : антибиотики, полоскание полости рта (0,2% раствором хлоргексидина 5-6 раз в день), капли в нос.. Инструкции пациенту: " Не создавать давление в носовой полости - не сморкаться, не кашлять с закрытым ртом, не надувать щеки.."

Через 5-6 дней можно снимать швы

Таким образом, мы рассмотрели простую операцию, которая применяется в случае отсутствия корней удаляемого зуба в гайморовой пазухе. Если же на рентгенограмме вы определили, что инородное тело располагается в синусе можно попытаться использовать "saction", то есть вакуумотсос, чтобы извлечь фрагмент корня из синуса, но, как правило, это трудно, и если Вам повезло - я рад. А если же нет, то назначайте антибиотик и отправляйте пациента в стационар для операции по Caldwel-Luc . Эту операцию мы рассмотрим в следующий раз.

Данную статью прислал доктор, челюстно-лицевой хирург, живущий и работающий в ЮАР.
Хочу заранее анонсировать его статью о том, как он получал лицензию и начинал работу. Владимир любезно согласился описать это..

Небольшое дополнение: Хочется добавить несколько слов к предыдущему рассказу

Анестезию в случаях амбулаторной гайморотомии нужно делать инфильтрационную и туберальную. Если Вы манипулируете в верхнечелюстной пазухе, имеет смысл ввести на время в пазуху тампон, смоченный лидокаином. Кстати с помощью этого тампона можно аккуратно удалить корень из пазухи, только тампон надо развернуть. Если перфорация не очень большая, то вполне можно ограничится подшиванием иодоформного тампона на лунку. Никогда не тампонируйте лунку, таким образом, вы на 100 % сформируете свищ. Если вы подшили, а не затампонировали лунку, то сгусток с большой вероятностью организуется и закроет отверстие. Очень часто приходится закрывать свищ гайморовой пазухи не в первый день, а недели через 3 (когда пациенту надоест вытаскивать из носа лапшу, которая туда попала при еде). В гайморовой пазухе уже бывает много полипов, они тоже замечательно удаляются тампоном. Рассмотреть, что творится в пазухе можно с помощью зубоврачебного зеркала, направляя луч через перфорацию, но в этом случае необходимо делать лоскут..

Вообще манипуляция несложная и любому хирургу сделать гайморотомию не составит труда
Вот собственно и все

Ниже приведены некоторые типичные разрезы при закрытии свищевого хода

Данные иллюстрации взяты из книги Е. Сабо "Амбулаторная хирургия зубов и полости рта"

Дмитрий Конев
Сентябрь 1999 г.

Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0