Пересадка кости в период смешанного и постоянного прикуса у пациентов с расщелиной губы и первичного неба

Содержание статьи:


  • Притыко А.Г., Лопатин А.В., Щербаков Д.А.
  • Пациенты и методы.
  • Были созданы следующие классификации:
  • Классификация типов расщелин,сделанная по фотографиям в младенчестве (infancy)
  • Табл. 1
  • Табл. 2
  • В конечном счете результаты лечения оценивались относительно ортодонтии и prosthodontic закрытия бреши (щели) в зубной арке.
  • Результаты
  • Сравнение ширины расщелины у пациентов, которым намечена трансплантация кости, до проведения операции с шириной расщелины у пациентов контрольной группы оцененная в конце наблюдения.
  • Табл. 3
  • Размеры дефекта кости дна полости носа у пациентов, которым намечалась трансплантация кости (до операции) по сравнению с размерами в контрольной группе оцененная в конце наблюдения
  • Табл. 4
  • Высота межзубной альвеолярной кости в среднем через 5,5 лет после трансплантации кости и связь с оперирующим хирургом.
  • Табл. 5
  • Показания для проведения трансплантации кости в двух группах СВГ и ПВГ
  • Табл. 6
  • Дискуссия

Притыко А.Г., Лопатин А.В., Щербаков Д.А.

Пересадка кости у пациентов средней возрастной группе (СВГ) по причине остаточной альвеолярной щели хорошо отработанная операция (процедура). Однако, недостаточно внимания уделено вопросу целесообразности проведения этих пересадок для пациентов СВГ с расщелинами губы и альвеол. В это ретроспективное, сравнительное исследование были привлечены пациенты (21 человек), относящиеся к СВГ и ПВГ (поздней), которым проводилась операция по пересадки кости взятой от большой берцовой кости с последующим клиническим и рентгенографическим наблюдением за ними в среднем в течение 5,5 лет. В контрольную группу вошло 18 пациентов, которым проводилось лечение без пересадки кости.

В проводимом исследовании учитывалась длина и ширина щели, наличие или отсутствие латеральных резцов, размер костного дефекта основания носа и высота альвеолярной кости в области расщелины. Полученные результаты исследования говорят о том, что пересадка кости особенно необходима при широкой расщелине с отсутствием латеральных резцов. Она облегчает (способствует) прорезыванию зубов вблизи расщелины и улучшает костную опору для зубов находящихся у самого края расщелины. В некоторых случаях например, достигается дополнительная опора (поддержка) для крыло видной основы носа и способствует закрытию рото-носовой фистулы. Кроме того, преимуществом трансплантации кости по-причине расщелины первичного неба было то, что открывалась возможность для вставки титанового имплантанта поддерживающего зубы в области расщелины (Plast.Reconstr. Surg. 93, 690, 1994).

Трасплантация кости в область альвеолярной расщелины на стадии смешанного прорезывания зубов у пациентов с расщелиной губы и неба хорошо отработанная операция и все положительные стороны ее проведения могут быть обобщены следующим образом:

  • стабилизация верхнечелюстных сегментов (maxillary);
  • облегчается процесс прорезывания зубов;
  • улучшается костная опора для зубов на границе с расщелиной, если отверстие в зубной дуге может быть закрыто ортодонтически;
  • способствует закрытию рото-носового свища (фистулы);
  • улучшается эстетический вид альвеол;
  • появляется опора для крыловидной основы носа, что способствует улучшению внешнего вида (лица);
  • исчезает необходимость в постоянном мосте (зубном протезе).

Несмотря на явные преимущества проведения данной операции у детей рожденных с расщелиной губы и альвеол, в настоящее время, недостаточно уделяется внимания данному вопросу. С 1996 года все наши пациенты с расщелиной первичного и вторичного неба подверглись режимному лечению, включающему пересадку кости у пациентов СВГ, при этом пациентам только с расщелиной первичного неба трансплантация не проводилась.

Целью этого ретроспективного сравнительного изучения, помимо оценки эффективности проведения операции по пересадки кости у пациентов СВГ и ПВГ с расщелиной губы и неба, было также выявлении параметров (симптомов) при которых была бы доказана целесообразность проведения этой операции.

Пациенты и методы.

В Н.П.Ц. медпомощи детям с краниоцефальной и челюстнолицевой патологией г. Москвы (Россия ) на отделение пластической хирургии наблюдалось 39 пациентов (из них 23 человека мужского пола и 16-женского) после операции по-поводу односторонней расщелины губы и альвеол. 21 пациенту проведена пересадка кости при этом средней возраст 16 пациентов составил 9,4 года (от 7 до 14,8 лет) и 5 другим 16,7 лет (от 15,4 до 20,1 года).

Используя терминологию введенную Boyne и Sands мы в своем исследование имели дело с пациентами относящимися соответственно к средней возрастной группе (СВГ) и поздней (ПВГ).Вышеупомянутые пациенты были оперированы в период с 1981 по 1990 г.г. и всем им была проведена пересадка кости по-поводу расщелины губы и первичного неба. В контрольную группу было отобрано 18 пациентов соответствующего возраста, которые находились на лечении в то же самое время, но которым не проводилась трасплантация,а проводилось другое лечение.

Прием пересадки кости был использован один и тот же, как для пациентов с расщелиной губы,так и неба(3). Линейные губные разрезы были сделаны вдоль по краю десен (разрезы по переходной складке)на стороне расщелины к первому моляру, а на стороне без расщелины к клыку. Два десенных лоскута были затем удлинены за счет дистального разреза в области моляра. Небные слизисто-надкостничные лоскуты были приподняты как раз так, чтобы отчетливо видеть расщелину и облегчить ревизию костного края в области расщелины. На черепе был произведен разрез до кости и отслоена надкостница на несколько мм выше грушевидного отверстия. Для пациентов у которых крыловидная основа была увеличена препарирование было расширено и была помещена губчатая часть кости для окончательного исправления. Если присутствовал вестибулярный свищ, тогда мобилизовалась слизистая оболочка носа и накладывались швы. Губчатая часть кости бралась из большой берцовой кости через разрез max 1,5 см и укладывалась в карман, созданный в альвеолярной области. Окончательно десенные лоскуты были зашиты для закрытия костного трансплантата.

В ПВГ двум пациентам проведена операция по трансплантации кости для увеличения (усиления) альвеолярного гребня, до введения (прикрепления,) титанового имплантата для искусственных зубных единиц в области расщелины.

Процедура введения титанового имплантата проводилась спустя 3 месяца после трансплантации кости, а спустя 6 месяцев были прикреплены зубные коронки к имплантату. Все процедуры по имплантации проводились в амбулаторных условиях.

Все пациенты получали ортодонтическое лечение как до,так и после операции и все, кроме трех, были прослежены клинически, а также радиографически (рентгеновские снимки).

Были созданы следующие классификации:

В зависимости от продолжительности (длина, отрезок) альвеолярной расщелины, оценка которой проводилась по фотографиям в младенчестве (infance- ранняя стадия развития), определены следующие по тяжести типы расщелин:

  • умеренный (слабый) - расщелина меньше одной четвернтой высоты альвеолярного отростка челюсти;
  • тяжелый (сильный) - расщелина больше чем одна четвертая высоты альвеолярного отростка, но не полная расщелина;
  • полная расщелина альвеол (табл.1).

Классификация типов расщелин,сделанная по фотографиям в младенчестве (infancy)

Табл. 1

Тип порока развития Операции по трансплантации Без операции по трансплантации Общее количество пациентов
умеренный 7 8 15
тяжелый 4 5 9
полная расщелина альвеол 10 5 15
общее количество 21 18 39

Ширина дефекта альвеолярной кости, определенная по рентгенограмме прикуса в младенчестве-infancy (табл.2), а затем до трансплантации кости в группах, отобранных для операции и, наконец, для проверки исполнения – в контрольной группе. Ширина расщелины определялась в узкой части и по степени тяжести подразделялась на три типа:

  • узкая - щель между краями расщелины меньше чем 0,5 мм в младенчестве или меньше чем 1 мм до трансплантации;
  • средняя - немного шире альвеолярной щели (периодонтальной щели?) 0,52 мм в младенчестве или 1 -2 мм до трансплантации кости;
  • широкая - ясно развитое пространство, более 2 мм между краями расщелины. Классификация типов расщелин по ширине расщелины, измеренной в самом узком месте.

Табл. 2

  Операция по трансплантации Без операции трансплантации Общее количество пациентов
узкая 5 9 14
средняя 8 4 12
широкая 8 2 10
общее количество 21 15 36

Наличие или отсутствие постоянных латеральных (боковых) резцов вблизи расщелины зарегистрированных до пересадки кости в группах в которых намечалось проведение операции и в контрольной группе ;

Размер дефекта кости дна полости носа оценивался по рентгеновским снимкам прикуса до трансплантации кости в группе, которой планировалось провести данную операцию, и также в контрольной группе .В зависимости от размера дефекта выделяется три степени тяжести:

  • незначительная (небольшой размер дефекта) - область менее 5 мм в диаметре;
  • средняя - 5 - 8 мм;
  • значительная ( большой размер дефекта ) - более 8 мм.

Высота межзубной альвеолярной кости в области расщелины, которая оценивалась между зубами граничащими с расщелиной. Замеры производились по рентгенограммам прикуса. Выделено 4 категории:

  • нормальная высота;
  • приемлемая - приходится больше чем 75% от нормальной высоты;
  • явно уменьшенная - от 75% до 50% г) сильно уменьшенная - меньше чем 50% от нормы.

В конечном счете результаты лечения оценивались относительно ортодонтии и prosthodontic закрытия бреши (щели) в зубной арке.

Результаты

Продолжительность операции, выполняемой только одной бригадой в среднем 79 минут. Потеря крови в среднем составляла 56 мл,причем на начальной стадии больше, чем в конце. Прием дериватов пеницилина назначался в течение 3-10 дней, включая операционный период. Один хирург провел трансплантацию немного меньше, чем у половины пациентов, а другие операции по трансплантации проведены 6 другими хирургами. В одном случае отмечалось заражение в послеоперационном периоде, результатом чего стало полная потеря трансплантата. В среднем пациенты находились под наблюдением в течение 5,5 лет (разброс от 2 до 10 лет) после операции по пересадки кости. Средний возраст пациентов к концу наблюдения был 16,7 лет (разброс от 9 до 30,1). Средний возраст пациентов в контрольной группе 16,6 лет (от 10, до 19 лет). Измерения расщелины, проведенные у пациентов до операции по трансплантации кости и в контрольной группе показали, что расщелины шире в группе оперируемой,чем у пациентов в контрольной (табл.3).

Сравнение ширины расщелины у пациентов, которым намечена трансплантация кости, до проведения операции с шириной расщелины у пациентов контрольной группы оцененная в конце наблюдения.

Табл. 3

  Проведена операция по трансплантации Контрольная группа без трансплантации Общее кол-во
пациентов
Узкая 1 (5*) 7 (47) 8 (22)
Средняя 8 (38) 3 (20)  11 (31) 
Широкая 12 (57) 5 (33) 17 (47) 
Общее кол-во
пациентов
21 (58) 15 (42) 36 (100)

* число пациентов в (%)

Если постоянный латеральный резец отсутствовал, то расщелина была широкой. В подгруппе пациентов с широкой расщелиной у половины (50%) отсутствовали латеральные резцы по сравнению с 27% и 23% в группах со средней и узкой расщелиной,соответственно. Дефект кости дна полости носа в большинстве случаев оценивался как средний и для группы, в которой намечалась трансплантация кости и в контрольной (табл.4)

Размеры дефекта кости дна полости носа у пациентов, которым намечалась трансплантация кости (до операции) по сравнению с размерами в контрольной группе оцененная в конце наблюдения

Табл. 4

  Проведена операция по трансплантации Контрольная группа без трансплантации Общее кол-во
пациентов
Небольшой 3 (14) 4 (27) 7 (19)
Средней 16 (76) 8 (53) 24 (67)
Большой 2 (10) 3 (20) 5 (14)
Общее кол-во
пациентов
21 (58) 15 (42) 36 (100)

Эффект трансплантаций кости на высоту межзубной альвеолярной кости показал, что 15 (72%) из расщелин были отнесены к нормальной категории (1-категория), и 3 (14%) - к приемлемой категории (2-категория) табл.5.

Высота межзубной альвеолярной кости в среднем через 5,5 лет после трансплантации кости и связь с оперирующим хирургом.

Табл. 5

Хирург Категории
1 2 3 4
A 5 2 0 2
B 5 0 0 0
C 3 0 0 0
D 0 1 0 0
E 1 0 0 0
F 0 0 0 1
G 1 0 0 0
Общее число(%) пациентов 15(72) 3(14) 0 3(14)

В категориях 1 и 2 отмечалось хорошее прорезывание зубов с достаточной костной поддержкой для зубов находящихся в непосредственной близости к расщелине. В категории "явно уменьшенной" - (3 категория) пациентов не было, но было 3 (14%) в "сильно уменьши ной" - (4 категория). Практический опыт хирурга не оказывал влияния на различия в категориях. Оптимальным временем для проведения трансплантации кости в СВГ, когда речь идет о высоте межзубной альвеолярной кости, оказался перед до прорезывания клыков. У 14 (88%) пациентов СВГ,кому проводилась трансплантация, отмечено улучшение условий для прорезывания зубов вблизи с расщелиной (табл.6), в 9 случаях из 10 имеют ввиду прорезывание клыков.

Показания для проведения трансплантации кости в двух группах СВГ и ПВГ

Табл. 6

Показания СВГ (n=16) ПВГ (n=5) Общее число(n=21)
Прорезывание зубов 14 (88%) 14 (67%)  
Костная опора для зубов вблизи расщелины 7 (44%) 3 (60%) 10 (47%)
Опора для основания крыла 3 (19%) 3 (60%) 6 (28%)
Титановые имплантаты 2 (40%) 2 (10%)  
Закрытие свища 1 (6%) 0 1 (5%)

У 10 из 21 (47%) пациентов. которым проводилась пересадка кости, трансплантат давал костную опору для зубов в районе расщелины; у 6 (28%) показанием явилось потребность в опоре основания крыла носа. Не было пациентов в подгруппах с незначительным и средним дефектом кости дна полости носа, кто нуждался бы в подъеме основания крыла носа. К тому же мы обнаружили ,что только два пациента со значительным дефектом крыла основания носа нуждаются в трансплантации для подъема основания крыла носа. Решения принимались субъективно по фотографиям тем не менее не значительные улучшения симметрии носа были достигнуты с помощью трансплантации.

В двух случаях из ПВГ трансплантация кости показания были для подготовки вставления титанового имплантата. В одном случае с диагнозом ротоносовой свищ была проведена трансплантация для повышения степени успеха операции по закрытию свища. В контрольной группе у 9 пациентов (60%) отмечено хорошее прорезывание зубов с нормальным или приемлемым качеством костной опоры для зубов находящихся рядом с расщелиной (1 и 2 степень повреждения), и 6 (40%) - были отнесены к 4 степени тяжести.

Другие важные сведения в этой группе те, что у 4 имелась асимметрия крыла основания носа и что у одного пациента имелся ротоносовой свищ. Закрытие пространства в зубной дуге было успешно выполнено ортодонтически у 15 (72%) пациентов из групп, в которых проводилась трансплантация и у 13 (85%) пациентов из контрольной группы.В остальных случаях закрытие было выполнено у 6 пациентов традиционным ортодонтическим способом и у оставшихся двух субъектов из ПВГ было проведено лечение с использованием титанового приспособления (прикрепления, арматуры, подставки) и искусственных зубов в альвеолярный отросток после трансплантации.

Дискуссия

Согласно Dahl и Bergland et al. каждый тип расщелин оказывает влияние на черепнолицевую морфологию различно. Расщелина, ограниченная первичным небом не действует в какой либо степени на черепнолицевую морфологию вне области расщелины. Следовательно тип расщелины может иметь решающее влияние на тип выбранного лечения, предпочитая ортодонтическое закрытие расщелины,ограниченной первичным небом. Основная цель трансплантации кости у пациентов с расщелиной губы и первичного неба усилить (способствовать) развитие альвеолярного отростка и зубной дуги. В настоящем исследование все пациенты были подразделены на три группы с целью оценки показаний для проведения трансплантации кости в каждой группе и изучение результатов проводимого лечения. Ширина расщелины по видимому важный фактор, и широкие расщелины были часто связаны с отсутствием постоянных латеральных резцов. Хорошие результаты,полученные в этом исследовании, в результате трансплантации кости в сочетании с ортодонтическим лечением позволяют считать, что при широких расщелинах совершенно точно необходима трансплантация кости. Размер дефекта кости дна полости носа не представляется важным. Два пациента с большим дефектом дна полости носа, кто имел увеличенную (присоединенную) основу крыла,однако также имели широкие расщелины.

Кроме того, большая часть пациентов у кого основания крыла было увеличенной, имели широкие расщелины (70 %).

Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0