Притыко А.Г., Лопатин А.В., Щербаков Д.А.
Пересадка кости у пациентов средней возрастной группе (СВГ) по причине остаточной альвеолярной щели хорошо отработанная операция (процедура). Однако, недостаточно внимания уделено вопросу целесообразности проведения этих пересадок для пациентов СВГ с расщелинами губы и альвеол. В это ретроспективное, сравнительное исследование были привлечены пациенты (21 человек), относящиеся к СВГ и ПВГ (поздней), которым проводилась операция по пересадки кости взятой от большой берцовой кости с последующим клиническим и рентгенографическим наблюдением за ними в среднем в течение 5,5 лет. В контрольную группу вошло 18 пациентов, которым проводилось лечение без пересадки кости.
В проводимом исследовании учитывалась длина и ширина щели, наличие или отсутствие латеральных резцов, размер костного дефекта основания носа и высота альвеолярной кости в области расщелины. Полученные результаты исследования говорят о том, что пересадка кости особенно необходима при широкой расщелине с отсутствием латеральных резцов. Она облегчает (способствует) прорезыванию зубов вблизи расщелины и улучшает костную опору для зубов находящихся у самого края расщелины. В некоторых случаях например, достигается дополнительная опора (поддержка) для крыло видной основы носа и способствует закрытию рото-носовой фистулы. Кроме того, преимуществом трансплантации кости по-причине расщелины первичного неба было то, что открывалась возможность для вставки титанового имплантанта поддерживающего зубы в области расщелины (Plast.Reconstr. Surg. 93, 690, 1994).
Трасплантация кости в область альвеолярной расщелины на стадии смешанного прорезывания зубов у пациентов с расщелиной губы и неба хорошо отработанная операция и все положительные стороны ее проведения могут быть обобщены следующим образом:
- стабилизация верхнечелюстных сегментов (maxillary);
- облегчается процесс прорезывания зубов;
- улучшается костная опора для зубов на границе с расщелиной, если отверстие в зубной дуге может быть закрыто ортодонтически;
- способствует закрытию рото-носового свища (фистулы);
- улучшается эстетический вид альвеол;
- появляется опора для крыловидной основы носа, что способствует улучшению внешнего вида (лица);
- исчезает необходимость в постоянном мосте (зубном протезе).
Несмотря на явные преимущества проведения данной операции у детей рожденных с расщелиной губы и альвеол, в настоящее время, недостаточно уделяется внимания данному вопросу. С 1996 года все наши пациенты с расщелиной первичного и вторичного неба подверглись режимному лечению, включающему пересадку кости у пациентов СВГ, при этом пациентам только с расщелиной первичного неба трансплантация не проводилась.
Целью этого ретроспективного сравнительного изучения, помимо оценки эффективности проведения операции по пересадки кости у пациентов СВГ и ПВГ с расщелиной губы и неба, было также выявлении параметров (симптомов) при которых была бы доказана целесообразность проведения этой операции.
Пациенты и методы.
В Н.П.Ц. медпомощи детям с краниоцефальной и челюстнолицевой патологией г. Москвы (Россия ) на отделение пластической хирургии наблюдалось 39 пациентов (из них 23 человека мужского пола и 16-женского) после операции по-поводу односторонней расщелины губы и альвеол. 21 пациенту проведена пересадка кости при этом средней возраст 16 пациентов составил 9,4 года (от 7 до 14,8 лет) и 5 другим 16,7 лет (от 15,4 до 20,1 года).
Используя терминологию введенную Boyne и Sands мы в своем исследование имели дело с пациентами относящимися соответственно к средней возрастной группе (СВГ) и поздней (ПВГ).Вышеупомянутые пациенты были оперированы в период с 1981 по 1990 г.г. и всем им была проведена пересадка кости по-поводу расщелины губы и первичного неба. В контрольную группу было отобрано 18 пациентов соответствующего возраста, которые находились на лечении в то же самое время, но которым не проводилась трасплантация,а проводилось другое лечение.
Прием пересадки кости был использован один и тот же, как для пациентов с расщелиной губы,так и неба(3). Линейные губные разрезы были сделаны вдоль по краю десен (разрезы по переходной складке)на стороне расщелины к первому моляру, а на стороне без расщелины к клыку. Два десенных лоскута были затем удлинены за счет дистального разреза в области моляра. Небные слизисто-надкостничные лоскуты были приподняты как раз так, чтобы отчетливо видеть расщелину и облегчить ревизию костного края в области расщелины. На черепе был произведен разрез до кости и отслоена надкостница на несколько мм выше грушевидного отверстия. Для пациентов у которых крыловидная основа была увеличена препарирование было расширено и была помещена губчатая часть кости для окончательного исправления. Если присутствовал вестибулярный свищ, тогда мобилизовалась слизистая оболочка носа и накладывались швы. Губчатая часть кости бралась из большой берцовой кости через разрез max 1,5 см и укладывалась в карман, созданный в альвеолярной области. Окончательно десенные лоскуты были зашиты для закрытия костного трансплантата.
В ПВГ двум пациентам проведена операция по трансплантации кости для увеличения (усиления) альвеолярного гребня, до введения (прикрепления,) титанового имплантата для искусственных зубных единиц в области расщелины.
Процедура введения титанового имплантата проводилась спустя 3 месяца после трансплантации кости, а спустя 6 месяцев были прикреплены зубные коронки к имплантату. Все процедуры по имплантации проводились в амбулаторных условиях.
Все пациенты получали ортодонтическое лечение как до,так и после операции и все, кроме трех, были прослежены клинически, а также радиографически (рентгеновские снимки).
Были созданы следующие классификации:
В зависимости от продолжительности (длина, отрезок) альвеолярной расщелины, оценка которой проводилась по фотографиям в младенчестве (infance- ранняя стадия развития), определены следующие по тяжести типы расщелин:
- умеренный (слабый) - расщелина меньше одной четвернтой высоты альвеолярного отростка челюсти;
- тяжелый (сильный) - расщелина больше чем одна четвертая высоты альвеолярного отростка, но не полная расщелина;
- полная расщелина альвеол (табл.1).
Классификация типов расщелин,сделанная по фотографиям в младенчестве (infancy)
Табл. 1
| Тип порока развития | Операции по трансплантации | Без операции по трансплантации | Общее количество пациентов |
| умеренный | 7 | 8 | 15 |
| тяжелый | 4 | 5 | 9 |
| полная расщелина альвеол | 10 | 5 | 15 |
| общее количество | 21 | 18 | 39 |
Ширина дефекта альвеолярной кости, определенная по рентгенограмме прикуса в младенчестве-infancy (табл.2), а затем до трансплантации кости в группах, отобранных для операции и, наконец, для проверки исполнения – в контрольной группе. Ширина расщелины определялась в узкой части и по степени тяжести подразделялась на три типа:
- узкая - щель между краями расщелины меньше чем 0,5 мм в младенчестве или меньше чем 1 мм до трансплантации;
- средняя - немного шире альвеолярной щели (периодонтальной щели?) 0,52 мм в младенчестве или 1 -2 мм до трансплантации кости;
- широкая - ясно развитое пространство, более 2 мм между краями расщелины. Классификация типов расщелин по ширине расщелины, измеренной в самом узком месте.
Табл. 2
| Операция по трансплантации | Без операции трансплантации | Общее количество пациентов | |
| узкая | 5 | 9 | 14 |
| средняя | 8 | 4 | 12 |
| широкая | 8 | 2 | 10 |
| общее количество | 21 | 15 | 36 |
Наличие или отсутствие постоянных латеральных (боковых) резцов вблизи расщелины зарегистрированных до пересадки кости в группах в которых намечалось проведение операции и в контрольной группе ;
Размер дефекта кости дна полости носа оценивался по рентгеновским снимкам прикуса до трансплантации кости в группе, которой планировалось провести данную операцию, и также в контрольной группе .В зависимости от размера дефекта выделяется три степени тяжести:
- незначительная (небольшой размер дефекта) - область менее 5 мм в диаметре;
- средняя - 5 - 8 мм;
- значительная ( большой размер дефекта ) - более 8 мм.
Высота межзубной альвеолярной кости в области расщелины, которая оценивалась между зубами граничащими с расщелиной. Замеры производились по рентгенограммам прикуса. Выделено 4 категории:
- нормальная высота;
- приемлемая - приходится больше чем 75% от нормальной высоты;
- явно уменьшенная - от 75% до 50% г) сильно уменьшенная - меньше чем 50% от нормы.
В конечном счете результаты лечения оценивались относительно ортодонтии и prosthodontic закрытия бреши (щели) в зубной арке.
Результаты
Продолжительность операции, выполняемой только одной бригадой в среднем 79 минут. Потеря крови в среднем составляла 56 мл,причем на начальной стадии больше, чем в конце. Прием дериватов пеницилина назначался в течение 3-10 дней, включая операционный период. Один хирург провел трансплантацию немного меньше, чем у половины пациентов, а другие операции по трансплантации проведены 6 другими хирургами. В одном случае отмечалось заражение в послеоперационном периоде, результатом чего стало полная потеря трансплантата. В среднем пациенты находились под наблюдением в течение 5,5 лет (разброс от 2 до 10 лет) после операции по пересадки кости. Средний возраст пациентов к концу наблюдения был 16,7 лет (разброс от 9 до 30,1). Средний возраст пациентов в контрольной группе 16,6 лет (от 10, до 19 лет). Измерения расщелины, проведенные у пациентов до операции по трансплантации кости и в контрольной группе показали, что расщелины шире в группе оперируемой,чем у пациентов в контрольной (табл.3).
Сравнение ширины расщелины у пациентов, которым намечена трансплантация кости, до проведения операции с шириной расщелины у пациентов контрольной группы оцененная в конце наблюдения.
Табл. 3
| Проведена операция по трансплантации | Контрольная группа без трансплантации | Общее кол-во пациентов |
|
| Узкая | 1 (5*) | 7 (47) | 8 (22) |
| Средняя | 8 (38) | 3 (20) | 11 (31) |
| Широкая | 12 (57) | 5 (33) | 17 (47) |
| Общее кол-во пациентов |
21 (58) | 15 (42) | 36 (100) |
* число пациентов в (%)
Если постоянный латеральный резец отсутствовал, то расщелина была широкой. В подгруппе пациентов с широкой расщелиной у половины (50%) отсутствовали латеральные резцы по сравнению с 27% и 23% в группах со средней и узкой расщелиной,соответственно. Дефект кости дна полости носа в большинстве случаев оценивался как средний и для группы, в которой намечалась трансплантация кости и в контрольной (табл.4)
Размеры дефекта кости дна полости носа у пациентов, которым намечалась трансплантация кости (до операции) по сравнению с размерами в контрольной группе оцененная в конце наблюдения
Табл. 4
| Проведена операция по трансплантации | Контрольная группа без трансплантации | Общее кол-во пациентов |
|
| Небольшой | 3 (14) | 4 (27) | 7 (19) |
| Средней | 16 (76) | 8 (53) | 24 (67) |
| Большой | 2 (10) | 3 (20) | 5 (14) |
| Общее кол-во пациентов |
21 (58) | 15 (42) | 36 (100) |
Эффект трансплантаций кости на высоту межзубной альвеолярной кости показал, что 15 (72%) из расщелин были отнесены к нормальной категории (1-категория), и 3 (14%) - к приемлемой категории (2-категория) табл.5.
Высота межзубной альвеолярной кости в среднем через 5,5 лет после трансплантации кости и связь с оперирующим хирургом.
Табл. 5
| Хирург | Категории | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| A | 5 | 2 | 0 | 2 |
| B | 5 | 0 | 0 | 0 |
| C | 3 | 0 | 0 | 0 |
| D | 0 | 1 | 0 | 0 |
| E | 1 | 0 | 0 | 0 |
| F | 0 | 0 | 0 | 1 |
| G | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Общее число(%) пациентов | 15(72) | 3(14) | 0 | 3(14) |
В категориях 1 и 2 отмечалось хорошее прорезывание зубов с достаточной костной поддержкой для зубов находящихся в непосредственной близости к расщелине. В категории "явно уменьшенной" - (3 категория) пациентов не было, но было 3 (14%) в "сильно уменьши ной" - (4 категория). Практический опыт хирурга не оказывал влияния на различия в категориях. Оптимальным временем для проведения трансплантации кости в СВГ, когда речь идет о высоте межзубной альвеолярной кости, оказался перед до прорезывания клыков. У 14 (88%) пациентов СВГ,кому проводилась трансплантация, отмечено улучшение условий для прорезывания зубов вблизи с расщелиной (табл.6), в 9 случаях из 10 имеют ввиду прорезывание клыков.
Показания для проведения трансплантации кости в двух группах СВГ и ПВГ
Табл. 6
| Показания | СВГ (n=16) | ПВГ (n=5) | Общее число(n=21) |
| Прорезывание зубов | 14 (88%) | 14 (67%) | |
| Костная опора для зубов вблизи расщелины | 7 (44%) | 3 (60%) | 10 (47%) |
| Опора для основания крыла | 3 (19%) | 3 (60%) | 6 (28%) |
| Титановые имплантаты | 2 (40%) | 2 (10%) | |
| Закрытие свища | 1 (6%) | 0 | 1 (5%) |
У 10 из 21 (47%) пациентов. которым проводилась пересадка кости, трансплантат давал костную опору для зубов в районе расщелины; у 6 (28%) показанием явилось потребность в опоре основания крыла носа. Не было пациентов в подгруппах с незначительным и средним дефектом кости дна полости носа, кто нуждался бы в подъеме основания крыла носа. К тому же мы обнаружили ,что только два пациента со значительным дефектом крыла основания носа нуждаются в трансплантации для подъема основания крыла носа. Решения принимались субъективно по фотографиям тем не менее не значительные улучшения симметрии носа были достигнуты с помощью трансплантации.
В двух случаях из ПВГ трансплантация кости показания были для подготовки вставления титанового имплантата. В одном случае с диагнозом ротоносовой свищ была проведена трансплантация для повышения степени успеха операции по закрытию свища. В контрольной группе у 9 пациентов (60%) отмечено хорошее прорезывание зубов с нормальным или приемлемым качеством костной опоры для зубов находящихся рядом с расщелиной (1 и 2 степень повреждения), и 6 (40%) - были отнесены к 4 степени тяжести.
Другие важные сведения в этой группе те, что у 4 имелась асимметрия крыла основания носа и что у одного пациента имелся ротоносовой свищ. Закрытие пространства в зубной дуге было успешно выполнено ортодонтически у 15 (72%) пациентов из групп, в которых проводилась трансплантация и у 13 (85%) пациентов из контрольной группы.В остальных случаях закрытие было выполнено у 6 пациентов традиционным ортодонтическим способом и у оставшихся двух субъектов из ПВГ было проведено лечение с использованием титанового приспособления (прикрепления, арматуры, подставки) и искусственных зубов в альвеолярный отросток после трансплантации.
Дискуссия
Согласно Dahl и Bergland et al. каждый тип расщелин оказывает влияние на черепнолицевую морфологию различно. Расщелина, ограниченная первичным небом не действует в какой либо степени на черепнолицевую морфологию вне области расщелины. Следовательно тип расщелины может иметь решающее влияние на тип выбранного лечения, предпочитая ортодонтическое закрытие расщелины,ограниченной первичным небом. Основная цель трансплантации кости у пациентов с расщелиной губы и первичного неба усилить (способствовать) развитие альвеолярного отростка и зубной дуги. В настоящем исследование все пациенты были подразделены на три группы с целью оценки показаний для проведения трансплантации кости в каждой группе и изучение результатов проводимого лечения. Ширина расщелины по видимому важный фактор, и широкие расщелины были часто связаны с отсутствием постоянных латеральных резцов. Хорошие результаты,полученные в этом исследовании, в результате трансплантации кости в сочетании с ортодонтическим лечением позволяют считать, что при широких расщелинах совершенно точно необходима трансплантация кости. Размер дефекта кости дна полости носа не представляется важным. Два пациента с большим дефектом дна полости носа, кто имел увеличенную (присоединенную) основу крыла,однако также имели широкие расщелины.
Кроме того, большая часть пациентов у кого основания крыла было увеличенной, имели широкие расщелины (70 %).
