Непосредственная замена сломанных в области корня и травматически вывихнутых двух передних зубов цилиндрическими внутрикостными имплантатами. Отдельное наблюдение.

Содержание статьи:


  • Michael D. Marcus; William R. Dzyak.
  • Введение.
  • Описание наблюдения
  • Диагностика.
  • План лечения
  • Хронология лечения.
  • Обсуждение.
  • Заключение.
  • ЛИТЕРАТУРА

Michael D. Marcus; William R. Dzyak.

Иногда совершенно здоровые зубы повреждаются таким образом, что их приходится удалять. В таких случаях все большее распространение получает применение цилиндрических внутрикостных имплантатов (ЦВИ). Описано наблюдение здорового юноши, который в результате травмы верхней челюсти потерял центральный левый и боковой резцы.

Введение.

На протяжении последних 10 лет ЦВИ с успехом использовались в восстановительной стоматологии. После публикации научных данных исследователей и клиницистов, охватывающей большой период времени, применение этих имплантатов получило поддержку Комитета по стоматологическим материалам, инструментам и оборудованию Американской стоматологической ассоциации. Эта формальная поддержка наряду с разработкой упрощенных систем для установки ЦВИ и последующего протезирования привела к их полному признанию как безопасного и прогнозируемого способа лечения.

Настоящее сообщение иллюстрирует применение ЦВИ у пациента, получившего травму. Возможно, в связи с широким распространением аэробики и атлетизма описанный здесь вид травмы будет встречаться довольно часто.

Описание наблюдения

Диагностика.

Здоровый двадцатилетний юноша получил травму, играя в баскетбол. Один из игроков ударил его головой по резцам верхней челюсти, вследствие чего сломались верхнечелюстные левые центральный и боковой резцы пациента на месте соединения коронковой части и средней трети корней зубов (рис. 1). Коронковые сегменты были вывихнуты и смещены вниз и лингвально на несколько миллиметров, что нарушило привычный прикус пациента. Другие повреждения представляли собой гематому, ушиб верхней губы, разрыв слизистой оболочки верхней губы и десны (рис. 2).

Рис. 1 Первоначальный рентгеновский снимок, сделанный после травмы. По отделению коронковых сегментов от апикальных очевидно существенное смещение коронковых участков.

Рис. 2 Предоперационное состояние травмированных мягких тканей. Сломанные зубы смещены вниз и лабиально, что лишило пациента возможности закрывать рот до начала лечения.

Пациент не находился в состоянии острого стресса, когда приблизительно через полтора часа после происшествия его доставили в стоматологическую клинику. В первую очередь он жаловался на то, что не может закрыть рот из-за смещенных зубов. Под местной анестезией была проведена оценка травмы, после чего составлен план лечения.

План лечения

Сначала были рассмотрены и последовательно отвергнуты несколько альтернативных методов лечения. Наиболее доступное и консервативное лечение вывихнутого зуба заключается в его осторожном возвращении в исходное положение и шинировании. Вслед за этим обычно следуют период наблюдения и, по мере необходимости, эндодонтическая терапия. У данного больного корни были сломаны на переходе коронковой и средней третей зубов. Коронковые сегменты (клинические коронки и корневые трети корней) были смещены вниз и лингвально на несколько миллиметров, в результате чего разошлись ткани пульпы и периодонтальные связки. Губная поверхность десны была разорвана, и, возможно, сломана губная кортикальная пластинка. Можно было бы возвратить на прежнее место коронковые сегменты и закрепить их с помощью пластмассовой шины с соседними зубами. Было необходимо незамедлительное эндодонтическое лечение, однако в таком случае возникла бы сложность в плане защиты областей перелома от попадания в них ирригантов канала и медикаментов (например, гидроокись кальция) или обтурационных материалов. Если бы это препятствие было устранено, потребовалась бы установка стабилизирующих эндодонтических штифтов. Вероятность того, что корневые сегменты срастутся, была мала, а угроза возможной внешней или внутренней пульповой резорбции — велика, поэтому такой план лечения был отвергнут.

Рассматривали также ретенцию коронковых или апикальных сегментов сломанных резцов. Можно было бы возвратить на место и укрепить коронковые сегменты и лечить эндодонтически, а апикальные сегменты хирургически удалить. Это приводило к неблагоприятному соотношению между коронковой и корневой частями обоих левых резцов и имело плохую перспективу. Можно было удалить корневые сегменты, а апикальные лечить эндодонтически. Ортодонтическое перемещение могло существенно продвинуть апикальные сегменты к вершине гребня, допуская тем самым восстановление этих зубов с помощью штифтов и коронок. В случае успеха для реализации такого подхода потребовались бы месяцы, трудно было бы обеспечить достаточную эстетичность, а конечным результатом могло стать все-таки плохое соотношение между коронкой и корнем. Такой метод тоже отклонили.

Было совершенно очевидно, что два сломанных зуба не удастся восстановить, поэтому их придется удалить. Следующим логическим этапом в выборе лечения стал несъемный протез. Здесь отмечено два важных недостатка: возможная резорбция альвеолярного отростка в результате удаления зуба и необходимость препарирования здоровых соседних зубов. При использовании несъемного протеза (мерилендского моста) потребовалось бы нежелательное препарирование опорных зубов. Однако оставалась проблема резорбции альвеолярного отростка. Учитывая молодость пациента, такой протез в связи с резорбцией приходилось бы периодически переделывать, чтобы сохранить контакт тела протеза с тканями. Поскольку тело протеза становилось бы апикально длиннее, чем опорные зубы, внешний вид стал бы неудовлетворительным.

Рис. 3 Рентгеновский снимок после установки имплантатов. Тело имплантата центрального резца слабо адаптируется к стенке альвеолы. Это вызвано отломом кортикальной пластинки и вытекающей из этого необходимостью углубления альвеолы, позволяющей укрепить имплантат ниже гребня альвеолярного отростка.

Рис. 4 Имплантаты с винтами в альвеолах перед самым закрытием мягкими тканями. Их коронковые части (особенно имплантата центрального резца) не имеют тесного контакта со стенками альвеолы.

Рис. 5 Область заживления через 4 месяца после установки имплантатов и через 1 месяц после пластики преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом.

Рис. 6 Головки имплантатов раскрыты: для получения чистого разреза использован тканевый перфоратор.

Использование непосредственных ЦВИ для замены удаленных корней решило бы обе проблемы, связанные с несъемным протезом. Во-первых, наличие ЦВИ в альвеоле предотвратило бы резорбцию', во-вторых, каждый ЦВИ может служить опорой для коронки без необходимости привлечения соседних зубов в качестве опорных. Этот план был одобрен пациентом и его родителями. Их заверили в том, что ЦВИ наверняка интегрируются с альвеолярной костью и смогут выдержать обычную жевательную нагрузку. Тела ЦВИ устанавливали сразу после удаления зубов, тем самым максимально увеличивая вероятность получения нужного угла в альвеоле (такого, как при естественных корнях).

Хронология лечения.

Под общим наркозом через альвеолы удалили как коронковые, так и апикальные сегменты каждого сломанного зуба. В ходе этой процедуры установили, что гребень альвеолярного отростка сломан, поэтому часть щечной кортикальной пластинки пришлось удалить. Чтобы установить тела ЦВИ ниже гребня альвеолярного отростка, альвеолы апикально расширили. Для подготовки места под имплантат и для расширения апикального участка альвеол использовали лопатообразные костные фрезы системы Integral (Calcitek).

На место центрального резца поместили 15-миллиметровый ЦВИ с гидроксилапатитовым покрытием, а на место бокового резца — соответствующий 13-миллиметровый ЦВИ (рис. 3 и 4). Место хирургической операции покрыли трапециевидным лоскутом, выкроенным из слизистой оболочки губы.

На пятый день после операции получили оттиск альгинатной массой для изготовления частичного протеза (ЧСП). Временный протез был сделан через три дня. Пациент чувствовал себя хорошо с временным ЧСП. Приблизительно каждые 2 недели у него контролировали процесс заживления и, по мере необходимости, перебазировали ЧСП.

Через двенадцать недель после установки ЦВИ в лабиальной области альвеолы в месте помещения имплантата была произведена пластика преддверия полости рта свободным гингивальным трансплантатом. Последний требовался для обеспечения неподвижности мягких тканей, сквозь которые проступали бы втулки имплантата (рис. 5).

Через 4 месяца после первой имплантации и через 1 месяц после пластики преддверия полости рта и трансплантации ЦВИ были раскрыты (рис. 6). В их тела вставили нейлоновые манжетки на период заживления, временный ЧСП был подготовлен для приспособления к этим манжеткам. Через 1 неделю лечебные манжетки убрали, к имплантатам присоединили головки (рис. 7).

Хотя ЦВИ были помещены в альвеолы сразу после удаления сломанных зубов, достижение их совершенно точного положения в альвеоле было затруднительно из-за отлома кортикальной пластинки. Это выяснилось, когда головки имплантатов были поставлены на место. Оказалось, что имплантат бокового резца имеет легкое смещение в сторону губы (рис. 8). Такая неровность зубного ряда была скорректирована посредством изменения формы головок ЦВИ (рис. 9). Затем произвели препарирование головок и получили стандартные винилполисилоксановые слепки. Временные коронки был изготовлены из акриловой пластмассы холодной полимеризации, их поставили на временный цемент (рис. 10).

Рис. 7 Головки имплантата на месте через 1 неделю после установки.

Рис. 8 Вид головок имплантатов под другим углом. Имплантат бокового резца имеет смещение в сторону губы. При таком лабиальном отклонении невозможно обеспечить приемлемую эстетику.

Рис. 9 Головки имплантатов отпрепарированы для изготовления коронок таким образом, чтобы исключить вестибулярное смещение. Десневая ткань еще не зажила после установки имплантата.

Рис. 10 Временные коронки из акриловой пластмассы холодной полимеризации.

Эти две коронки были шинированы вместе, чтобы предотвратить их вращение и последующую потерю головок имплантата. Соответственно не было необходимости включать в протез соседние зубы. Учитывая то, что пациент занимается спортом, выбрали металлокерамические коронки.

На заключительном этапе провели подкрашивание, близкое к естественному, включая добавку розового оттенка на гингивальном участке коронок (рис. 11). Розовый фарфор гармонировал с десной пациента; создавалось впечатление, будто коронки выходят из мягких тканей (рис. 12). Был получен весьма эстетичный и высоко функциональный результат.

Обсуждение.

Общепризнано, что ЦВИ предсказуемо интегрируются с альвеолярной костью. Однако у данного пациента в целях максимального повышения эстетичности конечного результата тела ЦВИ пришлось поместить в один ряд с естественными зубами. Удар, от которого были сломаны эти зубы, скорее всего, явился причиной и перелома кортикальной пластинки. При переломе кортикальной пластинки обычно приходится несколько видоизменять альвеолы для установки имплантатов ниже гребня альвеолярного отростка. Это означает, что имплантаты, особенно их коронковые участки, могут не войти в тесный контакт с альвеолами после удаления зубов. Поэтому выбрали имплантат с покрытием из гидроксилапатита. Последний обеспечивает остеофильный субстрат для пролиферации кости. Это стимулирует образование кости и адаптацию тела имплантата, особенно на коронковом участке.1-3 В связи с этим полная адаптация тела имплантата к ячейкам удаленных зубов не стала определяющей при установке.

Рис. 11 Полностью готовые искусственные коронки перед установкой. Добавлен розовый оттенок, чтобы создать полное сходство пришеечного фарфора с десной.

Рис. 12 После установки искусственных зубов. Розовый фарфор усиливает впечатление, будто эти зубы выходят из десны. Истинные края коронок находятся у десневого края.

Заключение.

В приведенном наблюдении показана непосредственная установка ЦВИ для замещения непоправимо травмированных зубов. Пациент получил эстетичную, прочную и высоко функциональную замену своих естественных зубов. Более того, оставшаяся часть альвеолы была сохранена, и отпала необходимость использовать соседние неповрежденные зубы в качестве опорных. Предсказуемость оссеоинтеграции имплантата и клинический успех описанного наблюдения показывают, что такой метод лечения должен рассматриваться при потере зубов в результате травм.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Block MS, Kent JN. Kay JF: Evaluation of hydroxylapatite-coated titanium dental implants in dogs. J Oral MaxiUofac Surg 1987; 45:601-607.
  2. Cook SD. Kay JF. Thomas KA, et al: Interface mechanics and histology of titanium and hydroxylapatite-coated titanium for dental implant applications. IntJ OralMaxUlofac Implants 1987: 2:15-22.
  3. Krauser JT: Biointegration: hydroxylapatite-coated metal dental implants. FlDentJ 1987; 58(3):25-29.
  4. Krauser JT: Immediate implant after extraction. Implant Digest 1989; Spring-Summer.
Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0