Принципы имплантационной хирургии

Содержание статьи:


  • 1.1 Разрезы и лоскуты
  • 1.1.1 Принципы разрезов
  • 1.1.2 Размещение первичного разреза
  • 1.1.3 Размещение дополнительного (освобождающего) разреза
  • 1.1.4 Мобилизация лоскута
  • 1.2 Подготовка к внедрению имплантанта
  • 1.2.1 Установление исходного положения
  • 1.2.2 Подготовка узла имплантата
  • Техника сверления
  • Уход от жизнеспособных структур
  • Хранение ориентации
  • Последовательность сверления
  • Создание конического отверстия
  • Нарезание резьбы
  • 1.2.3 Размещение Имплантата
  • Позиционирование имплантата
  • Щечно-язычное позиционирование
  • Мезио-дистальное позиционирование
  • Расстояние между имплантатами
  • Уровень размещения имплантата
  • 3 Подготовка к цилиндрическим имплантантам
  • 3.1 Ключевые различия между Винтовыми и Цилиндрическими имплантатами
  • Сравнение винтовых и цилиндрических имплантатов
  • Цилиндрические имплантаты могут быть применены в следующих случаях:
  • 3.2 Последовательность шагов для размещения цилиндрического имплантата
  • 3.3 Размещение цилиндрического имплантата
  • 4 Наложение швов и заживление
  • 4.1 Принципы наложения швов
  • Достижение гемостаза перед наложением швов
  • Дезактивация и хирургическая обработка раны
  • Предотвращение гематом
  • Соединение краев раны
  • 4.2 Методы наложения швов.
  • Шовные материалы и иглы
  • Шовная методика
  • 4.3 Заживление мелких ран
  • Факторы, воздействующие на заживление мелких ран
  • Предельный срок заживления
  • Литература

1.1 Разрезы и лоскуты

Каждый разрез проводится с учетом физиологического ответа на причиненный вред. Хорошие хирургические результаты начинаются с хорошо расположенного разреза. Пальпируйте для определения анатомических ориентиров перед разрезом. Благоразумно начинать, отмечая предположительное место и линию разреза цветным карандашом (маркером). Тщательный контроль за разрезом облегчает заживление мелких ран.

1.1.1 Принципы разрезов

Ткани должны быть тугие и устойчивые перед созданием разреза. Во время перемещения тканей, не допускайте потери анатомических ориентиров. Гарантируйте, что проведение разреза хорошо управляется, устанавливая адекватную защитную полоску.

Как правило, двигайтесь от свободной ткани к твердой ткани однократным управляемым воздействием. Большинство разрезов, используемых в стоматологической имплантации твердо определены, чтобы использовать основную толщину кости.

Рисунок 1 Пальпирование для определения анатомических ориентиров. Позиция дна полости рта и выраженность язычных тяжей важна в челюстной хирургии.

1.1.2 Размещение первичного разреза

Разрезы обычно проводят смещенными относительно центра альвеолярного отростка на 2-3 мм или небно, или в вестибулярно. Серединный разрез рекомендуется только хорошо подготовленным хирургам. Ткань покрывающую альвеолярный отросток делят не равные части. Разрез по кератинизированным фиссурам, является проще, к то муже меньше внутритканевые кровотечения что способствует лучшему заживлению.

Смещенные от центра разрезы показаны на верхней челюсти, чтобы использовать дополнительную ткань. Это также поможет избежать размещения шва непосредственно поверх имплантата.

Рисунок 2 и 3 Стабилизация ткани перед проведением центрального разреза

Вестибулярные разрезы используются главным образом на беззубой нижней челюсти особенно, когда отсутствует кератинизированная ткань. Разрез начат в лабиальной слизистой оболочке с разрезом всей толщины слизистой оболочки, и язычно основанный лоскут поднят. По альвеолярному гребню разрез проводится на всю толщину тканей чтобы отслоить слизисто - надкостничный лоскут. Разрез выполняется послойно.

При углублении преддверья желателен, лоскут слизистой оболочки на шов в глубине преддверья, и надкостничный шов наложен лабиально. Эта процедура известна как "lipswitch процедура".

1.1.3 Размещение дополнительного (освобождающего) разреза

Трапецеидальный лоскут рекомендуется выполнять с основанием более широким чем вершина лоскута. Альтернативно - делайте параллельные разрезы, и проведите срезание краев на 110? для перемещения лоскута. Всегда учитывайте кровоснабжение, и не делайте лоскут, слишком узким и длинным. Как правило, длина не должна превышать ширину больше чем в три раза.

Не делите межзубный сосочек и если возможно, сохраните межзубный сосочек полностью, если не имеется потребности пересадить ткань или изменить контуры ткани. Предостережение будьте особо внимательны при размещении вертикального разреза в области подбородочного нерва. Серединные разрезы  также используются при работе с двух сторон на беззубых челюстях.

1.1.4 Мобилизация лоскута

Войдите в разрез крутым концом периостального элеватора, чтобы расширить строку разреза и отделить мягкую ткань чисто. Помните правило "трех P": pry, push and pull (рычаг, ввести, и переместить). Начинаем с поднятия лоскута с помощью рычага с крутым концом и полностью освобождаем лоскут перед попыткой его перемещения. Используйте тупой конец, чтобы чисто отслоить и перемещать лоскут. Сохраняйте лоскут полностью (как выделено), заботясь о жизнеспособности структур около подбородочного нерва и носовых тканей.

Заживление начинается со стороны не включенной в лоскут ткани, и отслоение надкостницы должно быть ограничено тем, что требуется для достаточной визуализации и доступа к хирургическому узлу.

На беззубой нижней челюсти ткань часто прочно срастается с основной костью, и и все внимание должно быть направлено на то чтобы избежать повреждения лоскута особенно при отслаивании. Нежная обработка лоскута важна для улучшения постоперационного заживления.

Используйте тонкий пинцет для пластических операций (Adson's) для стабилизации мягкой ткани без слишком сильных захватов. Избегайте чрезмерной уборки операционного поля, сушкой или гемостазом, аккуратнее с зажимами. Всегда, избегите чрезмерного использования вазоконстрикторов и контакта с нефизиологическими химикалиями. Бесцветные жидкости, например этиловый спирт не должны быть около операционного поля.

Рисунок 4-6 Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. Подбородочный нерв показывается.

1.2 Подготовка к внедрению имплантанта

Используйте хирургическую матрицу и антогонирующий зубной ряд пациента или протез как руководство, чтобы выбрать размещение имплантата, которое должно обуславливаться конструкцией конечного протеза а не просто анатомическими границами кости.

Рисунок 7 Показана хирургическая матрица. Это дублирование нижнечелюстного зубного ряда пациента из акриловой пластмассы с язычным разделом, удаленным для лучшего доступа и видимости.

1.2.1 Установление исходного положения

Отметьте предложенное место, соответствующее желаемой позиции шаровидным бором. Сделайте направляющее сверление, используя круглый карбидный хирургический бор. Если адекватная ширина гребня позволяет, перфорируйте кортикальный слой на немного большим диаметром, чтобы установить твердую отметку, и дать возможность последующим борам работать без пробуксовки.

Также полезно указать на гребне соответствующую позицию жизнеспособной структуры, например подбородочный нерв, чтобы избежать потребности в повторных проверках в течение последующего сверления.

Рисунок 8 Обнаженная челюстная кость и отметка, выполненная используя хирургический шаровидный бор #8

1.2.2 Подготовка узла имплантата

Узел имплантата подготовлен, последовательно используя боры большего диаметра. Хотя градации и диаметр бора могут измениться при применении различных системам, последовательность работ остается прежней.

Техника сверления

  • Держите наконечник твердо, установив руку с упором, используйте хирургическую матрицу. Убедитесь что ориентация достаточна во всех плоскостях.
  • От рабочего положения хирургов зависит многое, щечно-язычное позиционирование может иногда пропускаться, и роль медсестры в обеспечении наблюдения за позиционированием в третей плоскости тоже очень важна.
  • Стабилизируйте позицию руки в процессе сверления, чтобы избежать скольжения. Цапфа должна быть блокирована, чтобы предупредить эксцентрическое сверление. Используйте скорость между 1,000-1,650 оборотами в минуту.
  • Вертикальное движение должно быть штриховым. Как правило, "насосное" воздействие, в котором бор направлен вниз от 2 до 3 секунд и затем, почти полностью вынут. Каждое движение вниз должно проходить глубину примерно до 2 мм вертикально.
  • Слабое давление на наконечник также плохо, как и слишком сильное давление. В первом случае скользящий бор просто нагревается перегревая ткани. В последнем происходит, травма через перфорацию жизнеспособных структур или теплового повреждения кости.
  • Если никакого продвижения не происходит, повторно изучают путь бора, чтобы проверить, что Вы преждевременно не уперлись в щечную или язычную кортикальную пластинку или соседние зубы. Когда решено, что безопасно продолжать, восстанавливают положение матрицы, и продолжают слегка увеличив нагрузку на наконечник.

Уход от жизнеспособных структур

Зона операции не должна захватывать жизненно важных структур. Они включают нижнечелюстной канал, подбородочный нерв, верхнечелюстную пазуху, соседние зубы и границы челюсти, особенно в челюстно-язычной зоне. Рекомендуется отойти от них на 2 мм, хотя более опытные клиницисты пытаются привлекать кортикальные границы для лучшей начальной фиксации.

Хранение ориентации

Сверление пилотным бором осуществляйте не на всю глубину. Ориентируйтесь на указатель параллельности установленный техником на матрице. В случае неудачи исправьте направление и продолжайте сверление на полную глубину.

Внимание бор на 1 мм длиннее чем указанно на маркировке. В Steri-Oss системе, боры по длине делятся на две группы. Короткие или дистальные боры имеют отметки длины в 8, 10 и 12 мм, в то время как длинные или фронтальные боры имеют маркировки в 12, 14 и 16 мм.

Измерители глубины, соответствующие борам различного диаметра предназначены, чтобы глубину и смещение на каждом шагу в последовательности сверления.

Важно всегда помнить что сверление до третьей отметки длинным бором на 4 мм глубже чем сверление до третьей отметки коротким бором.

Рисунок 9 и 10 Пилотный бор. Сверление с ориентированием на указатель параллельности

Последовательность сверления

После пилотного бора используется "руководящий бор" (guide). Это бор с тупоконечным концом и режущей средней частью. С его помощью готовим цилиндрический канал, который "ведет" последующие боры на ту же самую глубину.

Продолжаем препарирование, последовательно используя боры большего диаметра. В Steri-Oss системе, диаметры - 2.0 мм, 2.7 мм, 3.25 мм, и 3.8 мм. 5-миллиметровый бор используется для широких имплантатов.

Рисунок 11- 13 Последовательное прохождение измерители глубины.

Создание конического отверстия

Придадим каналу конусообразную форму, расширяющуюся наружу чтобы разместить головку имплантата. Для этого используем специальный бор, также называемый расточкой, который формирует верхние 2 мм соответствующие головке имплантата.

Этот шаг может быть опущен в кости низкой плотности. Боры производятся разных размеров которые соответствуют головке имплантата.

Рисунок 14 Использование расточки

Нарезание резьбы

Производится на скорости менее 50 оборотов в минуту с обильной ирригацией. Внимательно следите за погружением threadformer и его вращением. Важно помнить, что при отклонении от первоначально выбранного направления, threadformer может уничтожить уже созданные нарезки или создать неправильно ориентированные.

Рисунок 15 Нарезка резьбы - важно поддерживать обильную ирригацию.

Возможны два варианта резьбы: Первый вариант - постепенно сужающаяся резьба (диаметр апикальных витков меньше диаметра цервикальных). Применяется при работе с 3I "incremental cutting edge" и Steri-Oss "Replace" имплантатами.

Второй вариант конической резьбы - сужающаяся к апексу резьба с гораздо более выраженным углом конусности (приближается к форме естественного корня). Применяется при работе с Steri-Oss "Replace" имплантатами.

Рисунок 16-18 Упаковка имплантата. Пластмассовый держатель используется для размещения имплантата.

1.2.3 Размещение Имплантата

Существуют различные системы размещения имплантата. В некоторых системах упакованный имплантат уже содержит установленное на него пластмассовое устройство для размещения в имплантационном узле. В других системах для этого служат отдельно поставляемые ключи

С помощью того или иного устройства имплантат размещается в имплантационном узле. Узел закрывается лоскутом и ушивается используя поглощаемые швы.

Рисунок 19-21 Установка имплантата 19 - ключом 20- пластиковым держателем 21- установленные имплантаты.

Рисунок 22-25 Два имплантата в вестибулярном отделе верхней челюсти. Закрытие внутреннего канала имплантата защитным колпачком. Имплантационный узел ушит с помощью Vicryl 3O.

Позиционирование имплантата

Позиционирование имплантата - наиболее важный этап играющий большую роль в успехе последующего протезирования, поскольку после того, как происходит остеоинтеграция изменить позицию имплантата не представляется возможным. Это должно соблюдаться во всех плоскостях.

Должно быть подчеркнуто, что эндоосальные имплантаты должны находиться в пределах кости

Рисунок 26 Показана параллельность головок имплантатов

Щечно-язычное позиционирование

Щечно-язычное позиционирование наиболее сильно воздействует на конечный результат. Как правило, имплантат должен быть направлен против центральной фиссуры антагонирующего зуба или против его противодействующей функциональной точки возврата. В альвеолярных дугах с дефицитом места или неблагоприятном скелетном развитии, это не возможно без чрезмерного расширения.

Чрезмерные углы нужно всегда избегать и размещать имплантаты, настолько параллельно, насколько это возможно а различие компенсировать при протезировании. Альтернативно, исправление формы челюстей хирургическим путем или пересадкой кости в области предстоящей имплантации.

Мезио-дистальное позиционирование

Мезио-дистальное позиционирование сильно воздействует на конечный результат. Всегда пытайтесь помещать имплантат в "центр зуба", который будет заменен. На беззубом участке большой протяженности, установите число зубов, которые будут заменены и следуйте тем же самым правилам. Средняя мезио-дистальная ширина зубов может быть получена, по таблице средних размеров зубов. Избегите помещать имплантат в межзубную область, поскольку так будет труднее получить хорошую эстетику. Даже, когда Вы планируете изготовить съемные зубные протезы, нужно придерживаться техже правил, это позволит без проблем добавить имплантаты по истечению нескольких лет.

Параллельность должна быть соблюдена во всех трех плоскостях, имплантат должен соответствовать кривой Шпее. Допускается небольшой мезиальный наклон, потому что он облегчает протезирование.

Расстояние между имплантатами

Минимальное расстояние 3mm. Это позволяет сохранить сосудистую сеть на участке между имплантатами, что в свою очередь обеспечивает жизнеспособность кости. Это также важно по эстетическим причинам и легко проводить гигиену полости рта и уход за имплантатами.

Уровень размещения имплантата

Корнковый уровень размещения имплантата выбирается так, чтобы обеспечить компромис между надежной фиксацией и достаточной эстетикой. С появлением новых опор, которые соединяются непосредственно с имплантатом и предназначены для использования с гингивальными манжетами, имплантаты могут быть помещены более поверхностно, тогда как традиционные системы, настаивают на промежуточной опоре.

Как правило, имплантат помещен в гребень альвеолярного отростка со смещением к серединно-щечному аспекту. Контрольная точка должна всегда отмечаться, поскольку соответствующая мезио-дистальная позиция может быть нарушена. В любом случае, заметьте позицию зубов примыкающего, и проведите мнимую линию, чтобы встретить щечный бугор примыкающего зуба . Вершина имплантата должна быть помещена так, что бы опора могла быть размещена без использования металлических манжет.

Рисунок 27 Имплантат заживающим колпаком. Имплантат - обычно помещаемый на один уровень с гребнем альвеолярного отростка. В этом случае был помещен ниже гребня, так некоторая резорбция ожидается после заживления.

3 Подготовка к цилиндрическим имплантантам

Техника и последовательность размещения цилиндрических имплантатов - по существу та же самая, хотя некоторые этапы проще. Хирургическая матрица используется, и размещение имплантата аналогично.

3.1 Ключевые различия между Винтовыми и Цилиндрическими имплантатами

Цилиндр не имеющий резьбы, полагается на макроскопическую и микроскопическую шероховатость и другие особенности, чтобы увеличить площадь поверхности для роста кости и остеоинтегрирования.

Размещение имплантата технически более просто, с тех пор как подготовлен имплантационный узел, направление имплантата предопределено, хотя имеется возможность незначительных корректировок в момент размещения - при помощи размещающего ключа.

Сравнение винтовых и цилиндрических имплантатов

  • Винтовые имплантаты более устойчивы к нагрузке. Нагрузка, передается как растяжение и сжатие к окружающей кости в отличие от цилиндрических, где поперечные силы действуют на имплантат и способствуют его дестабилизации.
  • Площадь контакта винтовых имплантатов с окружающей костью примерно в 2 раза больше чем у цилиндрических. за счет резьбы.
  • Лучшее позиционирование винтовых имплантатов. Само нарезание резьбы позволяет осуществить лучший контроль над конечным положением имплантата.
  • Винтовые имплантаты более выгодны в узких альвеолярных гребнях. Диаметр последнего бора меньше чем для цилиндра сопоставимого диаметра.
  • Лучше механическое сцепление винтовых имплантатов. Может использоваться для случаев, где необходима высокая начальная стабильность имплантата, например немедленная имплантация.

Цилиндрические имплантаты могут быть применены в следующих случаях:

  • Очень мягкая кость.
  • Очень жесткая кость из страха прижимного некроза или перегрузки кости.

Рисунок 28 Рентгенограмма винтового имплантата рядом с цилиндрическим имплантатом.

3.2 Последовательность шагов для размещения цилиндрического имплантата

Процедура существенно похожа на аналогичную для винтовых имплантатов. Во-первых, установите исходное положение, отмечая предложенный имплантационный узел шаровидным бором. Узел имплантата подготавливается, последовательно используя боры большего диаметра.

Техника сверления подобна описанному для винтовых имплантатов за исключением того, что подготовка глубины узла последним бором имеет большее значение так как нарушение центровки, или повторное сверление может увеличенный размер узла, что существенно воздействует на начальную устойчивость имплантата. Скорость вращения бора между 1,000-1,650 оборотами в минуту.

Используйте устройства обеспечения параллельности и глубиномеры, чтобы поддержать желаемую ориентацию на каждой стадии подготовки узла имплантата, так как точные регулировки не возможны при постановке цилиндрических имплантатов.

Используйте соответствующий бор, для получения конического отверстия необходимого для размещения головки имплантата.

3.3 Размещение цилиндрического имплантата

Все, что от Вас требуется, это поместить имплантат в подготовленный узел. В большинстве систем имплантат идет с предустановленным колпаком заживления.

4 Наложение швов и заживление

Процесс заживления определяется выбранной операционной тактикой. Атравматическая операционная тактика таким образом ведет к лучшему заживлению мелких ран. В оригинале в Branemark технике, погружение имплантата было расценено как критическое. Однако работа с ITI системой показала, что это не может быть необходимо.

Лучшие эстетические результаты могут быть получены если не было искажения контуров ткани.

Рисунок 29 Заживление операционной раны вскоре после установки двух имплантатов.

4.1 Принципы наложения швов

Рассмотрим основные принципы погруженной и не погруженной методики наложения швов. Следует помнить эти четыре важных пункта, достижение гемостаза перед наложением швов, полная дезактивация и хирургическая обработкой раны, предотвращение гематом, соединение краев раны без натяжения лоскутов.

Достижение гемостаза перед наложением швов

Достижение гемостаза важно перед наложением швов, чтобы предотвратить постоперационную боль и образование гематомы. Применение давления вызывает застой крови, ускоряет коагуляцию. Чрезмерное сжатие однако ставит под угрозу васкулярность. Использование гемостатических губок, вазоконстрикторов также поможет в остановке кровотечения. Если кровотечение обширное необходимо идентифицировать источник и провести диатермию или хирургическое ушивание сосуда.

Дезактивация и хирургическая обработка раны

Загрязненные раны склонны к инфицированию. Физическое удаление грануляций, некротизированой ткани, посторонних предметов и микробов предотвратит нагноение. Хирургический узел должен тщательно орошаться солевым раствором перед наложением швов.

Предотвращение гематом

Окончательный фибринолиз наступает через 12-18 часов. До истечения этого времени, имеется склонность образования гематомы - источника натяжения краев раны и предпосылки для инфицирования. Послойное ушивание слоев раны или приложение давления на срок фибринолиза помогут избежать этого.

Соединение краев раны

Заживление мелких ран протекает поперек наложенных швов. Близкое приложение лоскутов позволяет рассчитывать на быстрое первичное заживление поперек шва. Однако, важно, что бы края раны не были натянуты, поскольку это приведет к расхождению швов. И при этом края раны не должны быть слишком свободны, поскольку это приведет к образованию пространства, которое должно быть заполнено.
Избегите искажения анатомии тканей, чтобы достигнуть плотного соединения лоскутов особенно в эстетической зоне.

4.2 Методы наложения швов.

Наложение швов определяет заживление ткани. Если возникли трудности с оппозицией тканей, например немедленно после экстракции или когда костные трансплантаты используются, чтобы увеличить альвеолярный гребень, лоскут может быть мобилизован, отслаивая или даже фенестрируя надкостницу. Если ткани плотные показано, использование расщепленных по толщине лоскутов и последующее послойное ушивание. Когда этого недостаточно, нужно подумать о применении гингивальных трасплантатов.

Необходимо провести планирование и мобилизацию лоскута в начале процедуры, когда анестезия наиболее глубока.

Шовные материалы и иглы

Шовные материалы обычно классифицируются на рассасывающиеся (поглощаемые) и не рассасывающийся. Примеры поглощаемых швов включают кетгут и Vicryl. Не рассасывающиеся швы включают шелк, Prolene и e-PTFE (Goretex).

Они производятся различной толщины кодированной от 2/0  до 11/0. Наиболее часто для внутриротового использования применяют - 3/0, 4/0 и 5/0 с большими номерами, указывающими на более тонкие диаметры нитей. Вообще, более тонкие швы обеспечивают меньшее количество задирания но также и требуют, более умелого использования.

Иглы часто игнорируются в обсуждениях, но мы коротко рассмотрим их. Следует отдавать предпочтение граненым иглам и желобоватым иглам, а не круглым, поскольку они лучше проникают через ткани. Кривизна иглы должна быть 3/8 или 1/2. Круглые иглы с дугой 19-21 мм предпочтительны для труднодоступных областей.

Всегда прокалывайте ткани под прямым углом, чтобы избежать тупого продвижения сквозь ткань, ведущего к большей травме.

Шовная методика

Проведите иглу, на две трети пути, направляйте и стабилизируйте ткани атравматическим пинцетом для пластических операций, предохраняя ткань от повреждения. Гарантируйте натянутость лоскута.

Швы должны быть равномерно расположены, к шву привлекают ткани приблизительно на расстоянии 5 мм от границ лоскута. Шов начинают от подвижной ткани, чтобы подтянуть лоскут.

Основные шовные методы используемые в имплантационной хирургии включают: узловые швы, непрерывные швы, горизонтальные и вертикальные матрасные швы.

4.3 Заживление мелких ран

Факторы, воздействующие на заживление мелких ран

На заживление мелких ран воздействуют и системные и локальные факторы. Системные факторы включают общее здоровье пациента, качество питания и присутствие патологических условий, которые могли бы препятствовать заживлению, например сахарный диабет или болезни печени. Курение стимулирует ответ PMN и поэтому усугубляет воспалительные и иммунные реакции.

Локальные факторы включают гигиену полости рта, размер травмы, а также преждевременное начало питания.

Предельный срок заживления

Трудно установить однозначно, поскольку на это влияет большое количество факторов. В среднем на заживление требуется 4 с половиной месяца, но на нижней челюсти заживление может проходить за три месяца, в то время как на верхней челюсти требуется большее количество времени . При внедрении в не идеальные узлы, или когда предприняты костные трансплантаты или регенерация кости, благоразумно, продлить стадию заживления.

Литература

  1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P I. A 15 Year Study of Osseointegrated Implants in the Treatment of the Edentulous Jaw. Int J Oral Surg 1981; 10:387-416. Standard surgical protocol for the Branemark implant system described in this article.
  2. Schroeder A, Sutter F, Krekeler G. Oral Implantology, Thieme, New York. Surgical protocol for the ITI implant system.
  3. Steri-Oss Surgical Manual. Procedures and steps for the Steri-Oss implant system.
Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0