Цель
Цель предлагаемого ретроспективного исследования – оценить, влияет ли укорочение на успех операций и на состояние твердых и мягких тканей.
Материалы и методы
Четырнадцать пациентов получили в целом 30 имплантатов длиной 7 мм в боковом отделе верхней челюсти. Мы следили за установленными протезами с периодом средней загрузки в 5 лет (диапазон 2-7 лет) клинически и рентгенологически. В основном фокусировались на состоянии зубов и десен – с учетом показателей:
- глубина карманов при зондировании (PPD);
- кровотечение при зондировании (BoP);
- стабильность маржинального уровня кости.
Результаты
Все протезы остались на своих местах. Также не случалось технических осложнений. Среднее значение PPD – 2.5 мм, среднее значение BoP – 13.3%. Средняя потеря костной ткани (MBL) – 0.5%, что означает здоровое состояние без признаков периимплантатита.
Обсуждение
Настоящие результаты показывают устойчивость имплантатов длиной 7 мм для замещения отсутствующих зубов в боковом отделе верхней челюсти. Нежелательное соотношение имплантата-коронки или укороченная длина контакта, судя по всему, не имеет негативных последствий в среднесрочном периоде.
Введение
За несколько прошедших десятилетий техническое развитие хирургических техник и биоматериалов привели к расширению показаний для протезирования. Предотвращение атрофии после извлечения зуба или профилактика атрофии альвеолярного гребня, реконструкция челюстного гребня в случае атрофии увеличением аллогенной кости – во всех этих случаях приемлемым способом лечения стали имплантаты.
Однако, добавление костной ткани в качестве терапии для всех пациентов должно рассматриваться критически. В ряде случаев следует выбирать минимально инвазивные методы восстановления – например, из-за плохого общего здоровья, данных анамнеза или индивидуальных требований пациента.
В этом контексте играет важную роль разработка и научное исследование так называемых укороченных имплантатов. Они позволяют проводить операции в зоне моляров атрофической верхней челюсти и в то же время избегать добавления костной ткани. Следующее показание для применения – моляры нижней челюсти. Сейчас в этой зоне применение имплантатов ограничено из-за анатомического положения нижнего альвеолярного нерва.
В настоящей статье исследуются имплантаты длиной 7 мм, а многие считают, что укороченные должны быть по 8 мм, и даже по 10 мм. Так что в данный момент мнения ученых не сходятся.
В большей части литературы описывают проблему технических и биологических осложнений из-за увеличенного соотношения. Но анализ показал, что эта пропорция не влияет на потерю костной ткани. То же самое обнаружили Нунес и др.: зубные имплантаты шириной 4 мм и длиной 7 мм, а также фиксированные протезы на поддержке имплантатов с соотношением более 2 никак не влияют на атрофию кости.
В предлагаемом исследовании клинически и рентгенологически анализировались протезы длиной 7 мм и со специфическим дизайном (с коническим абатментом и переключением платформ). Все расположены в боковой части верхней челюсти. Цель – проанализировать, влияет ли укороченная длина на состояние твердых и мягких тканей.
Материалы и методы
Четырнадцать пациентов (5 женщин и 9 мужчин) со средним возрастом 63 года (диапазон 34-80 лет) получили имплантаты 7 мм Conelog® Screw-line от производителя Camlog Biotechnologies (Швейцария).
Минимальный срок после операции – 2 года. Начальная остаточная высота кости варьировалась от 6 до 8 мм, поэтому производилась бикортикальная фиксация. Были исключены пациенты с неполными данными и те, которые уклонились от участия. В целом подходило 17 человек, из них 14 согласились участвовать.
Исследование было одобрено этической комиссией медицинского департамента Goethe University во Франкфурте-на-Майне. Проводилось согласно пятой ревизии Всемирной медицинской декларации от 2000 года (версия 2008). Все 14 пациентов дали письменное согласие на участие и публикацию данных.
Все имплантаты размещались как минимум после 3 месяцев после извлечения зуба из боковой части верхней челюсти при невозможности сохранить его. При необходимости проводились небольшие процедуры по направленной регенерации костной ткани вместе с установкой протеза. Использовался ксеногенный костный субститут-материал Bio-Oss® от Geistlich Biomaterials (Швейцария).
После среднего периода восстановления 4-5 месяцев проводилась реабилитация с фиксированием одиночных коронок (в 21 случаях) и съемных протезов (в 9 случаях). Только 4 коронки у двух пациентов были шинированы (пациент №4 на фото 1). Все 9 имплантатов съемных протезов были восстановлены коронками-телескопами с гальваническим покрытием. Поэтому также не были шинированы.
Фото 1: клинические фото пациента №4 с одинарными коронками на базе имплантатов в регионе 26 и 27. Нет признаков инфекции, мукозита, периимплантатита или значимой костной потери. А: вид окклюзии, В: вид слева, С: ортопантограмма, D: крупный план, рентгенология.
После среднего периода в 5 лет (с диапазоном 2-7 лет), все протезы были клинически и рентгенологически исследованы, чтобы определить общий успех операции, выяснить, насколько они подходят для реабилитации, а также общее состояние твердых и мягких тканей.
Таблица 1. Данные пациентов
|
Пациент |
Пол (м/ж) |
Возраст (лет) |
Место имплантата |
Диаметр (мм) |
Длина (мм) |
Протезная реабилитация |
|
1 |
м |
52 |
26 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
27 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
16 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
2 |
м |
72 |
15 |
4.3 |
7 |
с.п. |
|
3 |
ж |
73 |
15 |
4.3 |
7 |
с.п. |
|
|
|
|
25 |
4.3 |
7 |
с.п. |
|
4 |
ж |
34 |
26 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
27 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
5 |
м |
73 |
14 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
15 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
25 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
6 |
м |
55 |
15 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
24 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
7 |
ж |
83 |
24 |
3.8 |
7 |
с.п. |
|
|
|
|
26 |
4.3 |
7 |
с.п. |
|
8 |
м |
62 |
16 |
5 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
26 |
5 |
7 |
ф.п. |
|
9 |
м |
67 |
16 |
5 |
7 |
с.п. |
|
|
|
|
26 |
5 |
7 |
с.п. |
|
10 |
ж |
56 |
16 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
17 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
11 |
м |
74 |
23 |
3.8 |
7 |
с.п. |
|
|
|
|
24 |
4.3 |
7 |
с.п. |
|
12 |
м |
54 |
16 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
17 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
26 |
3.8 |
7 |
ф.п. |
|
13 |
ж |
56 |
16 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
|
|
|
17 |
5.0 |
7 |
ф.п. |
|
14 |
м |
80 |
25 |
4.3 |
7 |
ф.п. |
|
Итого/в среднем |
5ж, 9м |
63 |
30 |
14 по 4.3мм; 6 по 5.0мм; 10 по 3.8мм |
30 (7 мм) |
21 ф.п, 9 с.п. |
М – мужчина, ж – женщина. Ф.п. – фиксированные протезы, с.п. – съемные.
В предлагаемом ретроспективном исследовании использовались имплантаты Conelog® Screw-line от Camlog Biotechnologies (Швейцария) длиной 7 мм и шириной 3.8, 4.3 и 5 мм. Также использовали систему Морзе-замка для соединения конических абатментов с переключаемой платформой и индексом 3 пойнта. Поверхность системы Promote® проходит через пескоструйную обработку и травление кислотой, чем обеспечивается остеоинтеграция.
Клиническое и рентгенологическое последующее обследование
Через 2-7 лет (в среднем 5 лет) после операции пациенты обследовались клинически и рентгенологически в департаменте ротовой и челюстно-лицевой пластической хирургии в Медицинском центре Goethe University Frankfurt.
Для определения клинической пригодности укороченных имплантатов и стабильности тканей вокруг них использовались следующие параметры:
- приживление, то есть, как они вели себя на месте и как подходили для реставрации;
- ширина и толщина пери-имплантатной кератинизированной гингивы (в мм);
- PDD (толщина карманов в мм);
- BoP;
- рентгенологически вычисленный MBL;
- присутствие остеолиза.
PDD измерялся в четырех местах (мезио-буккальное, дистал-буккальное, мезио-оральное, дисто-оральное) затупленным пародонтальным зондом. В то же время при измерении глубины карманов проверялись мягкие ткани на предмет кровотечений (BoP).
MBL вычислялся с помощью цифровых перпендикулярных одиночных снимков, которые производились сразу после вставки имплантата и при последующих регулярных обследованиях. В качестве референса брали расстояние между костным уровнем и оболочкой уступа шейки имплантата. Потерю кости измеряли мериально и дистально, затем из этих показателей рассчитывался показатель.
Параметры исследования
- Поведение имплантатов на месте и пригодность к протезной реабилитации.
- Буккальная ширина и толщина кератинизированной гингивы.
- Глубина пробы (в 4 местах).
- BoP.
- Потеря костной ткани.
- Присутствие остеолиза.
Клинические результаты
После скрининга следили за 30 имплантатами, размещенными в премолярной и молярной зоне верхней челюсти 14 пациентов, которые подошли под критерии включения. Цель – анализировать, подходят ли протезы 7 мм для реабилитации и избежания синус-лифтинга.
После среднего периода нагрузки в 5 лет, все 30 имплантатов находились на месте и подходили для реабилитации (индекс вживления 100%). Все были стабильны без признаков движения. Двадцать один имплантат был реставрирован фиксированными коронками на цементе. Девять – съемными супер-структурами.
Съемные протезы были реставрированы телескопическими коронками с гальваническим покрытием и не шинировались. Большая часть фиксированных супер-структур (17) были нешинированными одиночными коронками. Четыре имплантата реставрировались шинированными одиночными коронками. Не наблюдалось никаких крупных осложнений при выздоровлении.
Анализ ширины и толщины кератинизированной десны показал, что в среднем толщина составляла 1.8 мм (1-3 мм), а ширина 2 мм (1-3 мм). В 4 имплантатах обнаружили гингивальную рецессию в 1 мм фациального контура, что привело к экспозиции плеча.
Измерения PPD проводились в 4 местах (мезио-буккальный, дисто-буккальный, мези-оральный, дисто-оральный). В среднем показатель составил 2.5 мм (1-5 мм). Воспалительные процессы в пери-имплантатной ткани, проанализированные с помощью записи кровотечения после измерения PPD, охарактеризованы 13.3% - то есть, в 4 протезах из 30 было кровотечение (BoP).
Заметна корреляция между повышением PDD и повышением BoP: BoP происходило в большинстве случаев при PPD (глубине карманов) более 4 мм. Общая клиническая картина последующих обследований показала, что реставрации не повлияли на здоровье пери-имплатных мягких тканей.
Рентгенологические результаты
Чтобы проанализировать потерю кости за 5 лет исследования, использовались перпендикулярные одиночные снимки, сделанные сразу после установки и затем по мере регулярных обследований.
Средняя потеря составила 0.5 мм (0 – 1.5 мм). Мезиальная потеря составила 0.4 мм, дистальная – 0.6 мм. Не было обнаружено никаких признаков острой инфекции или остеолиза, и так же не заметна разница между видами реставрации.
Таблица 2. Обзор клинических и рентгенологических результатов обследований.
|
Пациент |
Локализация имплантата |
Потеря имплантата (-/+) |
Буккальная ширина кератинизированной гингивы (мм) |
Буккальная толщина кератинизированной гингивы (мм) |
Глубина пробы (мм) на 4 местах (мб, дб, мо, до) |
Кровотечение при пробе (+/−) |
Маржинальная потеря костной ткани (мезиалльно и дистально) |
Рецессия (мм) |
Присутствие пери-имплантатного остеолиза (+/−) |
|
1 |
26 |
− |
2 |
2 |
3, 2, 2, 2 |
− |
0, 0 |
– |
− |
|
|
27 |
− |
2 |
2 |
2, 3, 2, 3 |
− |
0, 0 |
– |
− |
|
|
16 |
− |
3 |
3 |
2, 2, 2, 2 |
− |
0, 0.5 |
– |
− |
|
2 |
15 |
− |
1 |
1 |
3, 3, 2, 2 |
− |
1, 1 |
– |
− |
|
3 |
15 |
− |
2 |
3 |
2, 3, 2, 2 |
− |
0, 0 |
– |
− |
|
|
25 |
− |
2 |
2 |
2, 2, 2, 2 |
− |
0, 0 |
– |
− |
|
4 |
26 |
− |
3 |
3 |
3, 2, 2, 2 |
− |
0, 0.5 |
– |
− |
|
|
27 |
− |
2 |
2 |
3, 3, 2, 2 |
− |
0.5, 0.5 |
– |
− |
|
5 |
14 |
− |
3 |
2 |
2, 2, 3, 2 |
− |
0, 0.5 |
– |
− |
|
|
15 |
− |
2 |
2 |
2, 3, 2, 2 |
− |
0.5, 1 |
– |
− |
|
|
25 |
− |
2 |
2 |
2, 2, 1, 2 |
− |
0, 0.5 |
– |
− |
|
6 |
15 |
− |
3 |
2 |
1, 1, 2, 1 |
− |
0, 0 |
– |
− |
|
|
24 |
− |
3 |
2 |
2, 2, 3, 3 |
− |
0, 1 |
– |
− |
|
7 |
24 |
− |
1 |
1 |
2, 3, 2, 2 |
− |
0.5, 0.5 |
– |
− |
|
|
26 |
− |
1 |
1 |
3, 3, 3, 3 |
− |
0.5, 0.5 |
– |
− |
|
8 |
16 |
− |
2 |
2 |
3, 3, 4, 4 |
− |
1, 1 |
– |
− |
|
|
26 |
− |
2 |
2 |
3, 4, 3, 4 |
− |
1, 1 |
– |
− |
|
9 |
16 |
− |
1 |
1 |
3, 4, 3, 3 |
− |
0.5, 0.5 |
1 |
− |
|
|
26 |
− |
1 |
1 |
3, 3, 3, 3 |
− |
0.5, 0.5 |
1 |
− |
|
10 |
16 |
− |
2 |
2 |
3, 3, 4, 4 |
+ |
1, 1 |
– |
− |
|
|
17 |
− |
2 |
1 |
3, 3, 4, 3 |
+ |
1, 1.5 |
– |
− |
|
11 |
23 |
− |
1 |
1 |
4, 3, 3, 5 |
+ |
1, 1 |
1 |
− |
|
|
24 |
− |
1 |
1 |
5, 4, 2, 3 |
+ |
1, 1 |
1 |
− |
|
12 |
16 |
− |
2 |
2 |
2, 2, 2, 2 |
− |
0, 0.5 |
– |
− |
|
|
17 |
− |
2 |
2 |
2, 3, 2, 2 |
− |
0.5, 0.5 |
– |
− |
|
|
26 |
− |
2 |
2 |
2, 2, 2, 2 |
− |
0, 0 |
– |
− |
|
13 |
16 |
− |
2 |
2 |
2, 3, 2, 2 |
− |
0, 1 |
– |
− |
|
|
17 |
− |
2 |
2 |
2, 2, 2, 3 |
− |
1, 1 |
– |
− |
|
14 |
25 |
− |
3 |
2 |
2,1,1,2 |
− |
0, 0.5 |
– |
− |
|
Total/mean: |
30 |
0 |
2.0 mm (1–3 mm) |
1.8 mm (1–3 mm) |
2.5 mm (1–5 mm) |
13.3% of implants |
0.5 mm (0–1.5 mm) mesially: 0.4 mm; distally: 0.6 mm |
13.3% of implants |
0 |
мб – мезио-буккальный, дб – дисто-буккальный, мо – мезио-оральный, до – дисто-оральный. + присутствие, - отсутствие.
Обсуждение
В настоящем ретроспективном исследовании клинические и рентгенологические результаты демонстрируют успех в среднем сроке относительно вживления имплантатов и здоровья мягких/твердых тканей вокруг них. Низкий уровень кровотечений при пробах и глубина карманов показывают отсутствие острого либо хронического периимплантатита. Также наблюдались низкие значения потери кости.
Полученные результаты, судя по всему, не зависят от вида реабилитации. Съемные и фиксированные, шинированные и нешинированные протезы не показывали различий при обследовании.
Процедуры добавления костной ткани, такие как синус-лифтинг, на данный момент регулярно проводятся и хорошо освещены. Но пациенты стремятся к минимально инвазивному лечению и уменьшению периода восстановления.
Технический прогресс в материалах и дизайне имплантологии за предыдущие десятилетия привел к расширению доступного диапазона диаметров и длины протезов. Следовательно, выросла возможность заменить отсутствующий зуб даже у пациентов с небольшими размерами альвеолярных краев.
Однако, по сравнению с традиционными инструментами все еще мало применяются имплантаты с укороченной длиной, увеличенным соотношением коронка-имплантат и с соответствующей измененной нагрузкой. Обзор литературы показал, что такое положение вещей не обосновано. Выборочные клинические испытания и систематические обзоры дают сравнимые клинические средне- и долгосрочные результаты при сравнении укороченных имплантатов и традиционных в сочетании с процедурами добавления костной ткани.
В выборочном обзоре нескольких центров сравнивалась эффективность протезов 5-6 мм и 10 мм (размещенных в нарощенных верхнечелюстных пазухах). Не было обнаружено значимой разницы в последовавшем вживлении, осложнениях и изменении уровня кости за прошедшие 3 года.
В систематическом обзоре Лемос и др. сравнили короткие протезы (до 8 мм) со стандартными (более 8 мм), размещенные в задних регионах челюстей. Авторы рассмотрели 13 исследований, где общее число пациентов составило 1269 человек, а общее количество имплантатов – 2631 штука. Выяснилось, что показатели атрофии кости, несовместимости и других осложнений – одни и те же для обоих типов. Таким образом, укороченные подходят для лечения задних отделов челюстей, особенно у пациентов, которым нужно проводить хирургические операции.
Предполагалось, что увеличенное соотношение коронка-имплантат вызывало повышенный риск технических осложнений. Настоящее исследование показало, что соотношение не связано с ростом технических рисков.
Хотя литература представляет преимущественно удовлетворительные результаты, желательно провести дальнейшее изучение в нескольких центрах с большим количеством научных доказательств, чтобы преодолеть страх перед укороченными имплантатами.
Заключение
В настоящем ретроспективном исследовании проанализировали клинические и рентгенологические результаты установки 7 мм имплантатов в заднем отделе верхней челюсти для избежания процедур добавления костной ткани. После среднего периода нагрузки 5 лет, уровень вживания 100%. Также отсутствуют инфекции. Все это приводит к заключению, что укороченные имплантаты – приемлемый способ лечения и замещения отсутствующих зубов в заднем отделе верхней челюсти без процедур наращивания кости.
Статья опубликована в журнале International Journal of Implant Dentistry 22 января 2019 года. Авторы:
- Джонас Лоренц – сотрудник FORM-Lab департамента ротовой и челюстно-лицевой пластической хирургии Медицинского центра Goethe University Frankfurt;
- Максимилиан Блум – стоматолог с частной практикой в Мейне, Германия;
- Тадас Корзинкас – врач с частной практикой в Клайпеде, Литва;
- Шахрам Ганаати - сотрудник FORM-Lab департамента ротовой и челюстно-лицевой пластической хирургии Медицинского центра Goethe University Frankfurt;
- Робер А. Сейдер - сотрудник FORM-Lab департамента ротовой и челюстно-лицевой пластической хирургии Медицинского центра Goethe University Frankfurt.
