Возмещение одного зуба с помощью оссеоинтеграции. Усовершенствованный хирургический и ортопедический подход

Lars-Olof Ohmell, DDS,
Jan M. Hirsch, DDS,PhD,
Ingvar Ericsson, DDS,PhD,
Per-ingvar Branemark, MD,PhD

Введение

В результате потери зубов у пациента может нарушиться жевательная функция, возникнуть ощущение дискомфорта и измениться психология. Из эстетических и функциональных соображений многие хотят возместить потерю даже единственного зуба. До недавнего времени средства реабилитации включали использование удобных постоянных несъемных протезов, частичных съемных зубных протезов, а для некоторых больных — проведение ортодонтического лечения.1 Однако эти средства имеют такие отрицательные стороны, как потеря зубного вещества и потенциальная потеря жизнеспособности зуба, особенно у молодых людей. У некоторых возникают проблемы, связанные с сохранением несъемных мостовидных протезов и (или) съемного частичного зубного протеза. Кроме того, прогнозы реконструкции могут осложняться кариозными повреждениями, прогрессирующим периодонтитом и (или) техническими трудностями типа нарушения целостности и переломов частей мостовидного протеза или опорных зубов.2-4

Успешные и предсказуемые долговременные результаты дает использование оссеоинтегрированных титановых имплантатов, устанавливаемых по методу Бренемарка, в качестве опор для несъемных мостовидных протезов у беззубых пациентов. Опубликовано всего несколько работ по результатам применения имплантов при частичной потере зубов, поскольку упомянутый метод разрабатывался для лиц с полной утратой зубов.9-13 Замещение одного недостающего зуба с помощью оссеоинтегрированного импланта в качестве опоры для отдельной коронки до сих пор применялось только в очень ограниченном ряде случаев. Главная причина этого — технические и эстетические трудности.14

После удаления сломанного или как-то иначе поврежденного зуба, т.е. зуба, непригодного для традиционной терапии, необходим 3—6-месячный период заживления до установки титанового импланта. После такой хирургической процедуры следует дополнительный 4—8-месячный период заживления перед прикреплением опоры к оссеоинтегрированному импланту и присоединением искусственной коронки.5,15

Для улучшения эстетических возможностей, сокращения периода лечения и упрощения процедуры замещения отдельного потерянного зуба с помощью оссеоинтеграции разработан усовершенствованный хирургический и ортопедический подход.

Методы. Хирургическая процедура.

Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, и зуб, который следует заменить, удаляют без какой-либо пластической операции на кости. Затем альвеолу тщательно выскабливают с целью удаления грануляционной и фиброзной соединительной ткани. Направление и положение импланта тщательно анализируют для получения оптимальных эстетических и биологических результатов (рис. 1). Затем в альвеоле подготавливают место для установки импланта с помощью последовательного ряда боров.15 На обеих челюстях по мере возможности используют самонарезающие импланты. Апикальную часть импланта, если это возможно, помещают в кортикальный слой кости для обеспечения непосредственной фиксации и стабилизации импланта. Далее этот имплант помещают в альвеолу с оптимальной площадью поверхности в прямом контакте с костью. Клинически это часто означает, что имплант помещается ниже краевого уровня альвеолярной кости (рис. 2). После установки импланта краевая часть альвеолы может оказаться шире его коронковой части (рис. 2). В это пространство помещают губчато-костные трансплантаты для достижения теснейшего контакта между костной тканью и титановой поверхностью. Костные трансплантаты берут преимущественно из областей, соседних с данной альвеолой, и обрабатывают титановыми инструментами.

После уста закрывающих винтов производят хирургическую обработку раны и осуществляют собственно удаление эпителия кармана и нижележащей воспаленной соединительной ткани. В конце тщательно мобилизуют и возвращают на место слизисто-надкостничные лоскуты и соединяют их посредством атравматичного узлового эверсионного (нерассасывающегося) матрацного шва (рис. 2).

После операции назначают антибиотики, 2г феноксиметаленициллина дважды в день в течение 5—7 дней и по мере необходимости — болеутоляющие средства. Послеоперационный контроль, включая временное возмещение недостающего зуба и снятие швов, осуществляют через 7—10 дней.

Процедуру присоединения опоры выполняют после 5—6 месяцев заживления.15 Для оценки качества кости, окружающей имплант, и для того, чтобы решить, какого размера взять опору, на втором этапе операции (т.е. установке опоры) применяют внутриротовую рентгенографию (рис. 3). Впоследствии рентгенограммы служат для оценки долговременных результатов лечения.

Прежде чем вновь создаваемую опору установить на имплант, отслаивают минимальные слизисто-надкостничные лоскуты, обнаруживают и удаляют закрывающий винт (рис. 4). В ходе этой процедуры для контроля за силами, прилагаемыми к центру винта, используют противодействующее устройство, таким образом предотвращая повороты импланта (рис. 4). Затем лоскуты подравнивают и тщательно подгоняют к опоре с помощью узловых швов. Верхушку опоры обрезают под углом с помощью стального бора на высокоскоростной бормашине с водяным охлаждением, чтобы обеспечить достаточное пространство для материала коронки (рис. 4). Затем устанавливают временную коронку и цементируют на опору (рис. 5). Послеоперационный контроль осуществляют в течение 7—10 дней после снятия всех швов. По истечении последующих 4—7 дней начинают ортопедическую процедуру.

Титановые компоненты.

Установленные импланты были реконструированы для замещения одного зуба. Они являются самоукрепляющимися, коронковая часть имеет гладкую коническую поверхность, а шестиугольная часть расширяется от 0,7 (по первому стандарту) до 1,2 мм. Длина таких имплантов бывает различной (от 10 до 18 мм), диаметр конической части — переменный (от 3,0 до 5,0 мм; рис. 6).

Опоры представлены новой моделью (рис. 7). Та их часть, которая подгоняется к импланту, имеет гладкую коническую поверхность. Длина конической части опоры —от 5 до 9 мм. Краевая часть имеет форму шестиугольной трубки; впоследствии центральный винт занимает область между первыми нитками резьбы и головкой штифта, которая постепенно сужается. Пространство внутри шестиугольного стержня опоры полностью заполняют спринтом. Последний располагается на верхушке центрального винта, подобно винтовой отвертке; его обрезают на том же уровне, что и опору (рис. 8).

Процедура протезирования.

Примерно через 10—14 дней после установки опоры происходит заживление десны, после чего начинают обычное ортопедическое лечение.

После удаления временной коронки подтягивают центральный винт. Шестиугольную часть опоры подгоняют посредством шлифовки, например, закругляют форму ребер, и получают слепок опорной головки и окружающих ее зубов. Как правило, используют поддесневые ретракционные нити. Иногда на опору помещают промышленную заготовку (рис. 9) и с ней получают оттиск, который впоследствии служит основой для искусственной коронки. Коронку изготавливают традиционными методами, тщательно проверяют ее прилегание и форму, цвет и прикус. До цементирования коронки и титановой опоры центральный винт обязательно еще раз подтягивают (рис.8, 10—12). Повторный контроль должен осуществляться в первые 1—2 недели и затем каждые полгода.

Обсуждение.

В статье описана усовершенствованная процедура непосредственного возмещения одного зуба. Для большей эстетичности и уменьшения риска механических повреждений применяли несколько обновленную модель титановых компонентов.

В принципе, введены две модификации импланта: во-первых, расширена шестиугольная часть (0,7-1,2 мм), упрощающая прикрепление опоры; во-вторых, коническая часть варьирует в диаметре от 3,0 до 5,0 мм (рис. 6). Коническая форма верхней части импланта будет оптимизировать площадь соприкосновения костной ткани и импланта. Несмотря на коническую форму титановой поверхности, между ней и костной тканью могут появляться зазоры. В таких случаях из смежных областей снимают губчатый слой кости и упаковывают его непосредственно в это пространство для обеспечения теснейшего контакта между костью и титановой поверхностью, таким образом существенно повышая возможность оссеоинтеграции. Кроме того, функциональные нагрузки на такой конический имплант будут выгодно распределяться по поддерживающей альвеолярной кости.16

Часть опоры, касающаяся имплант, имеет обратную коническую форму относительно фикстуры; ее длина варьирует от 5 до 9 мм (рис. 7), что позволяет помещать коническую часть опоры под десной. Шестиугольная часть опоры располагается над десной и служит местом установки искусственной коронки (рис. 10). Использование коронки с цементной прокладкой обеспечивает возможность подгонки и коррекции, необходимость которых возникает в результате изменения цвета или изнашивания, без нарушения динамического равновесия поверхности перехода слизисто-надкостничного лоскута.

Поскольку коническая часть опоры, расположенная под десной, изменяется в длину от 5 до 9 мм, исследуемая глубина (кармана) также может изменяться от 5 до 9 мм. Обычно глубина периодонтального кармана, равная 5—9 мм, наиболее часто считается патологической при появлении кровоточивости в ходе обследования.17 Кроме того, при микробиологическом анализе поддесневой бляшки, проводимом методом темного поля, обнаруживают большое количество спирохет, веретенообразных бактерий и подвижных палочек.18-22 При анализе на посев выявляют флору, полностью поглощенную грамотрицательными анаэробными бактериями.20,23,24

Однако в ходе клинических исследований этой бляшки, проведенных в карманах, окружающих титановые опоры, четко выявили флору, характеризующую здоровый периодонт,25-27 даже при несколько увеличенной длине кармана.28

Если пациент на высоком уровне соблюдает гигиену полости рта, риск потери поддерживающей альвеолярной кости вокруг таких титановых опор невелик, даже при увеличении глубины кармана.

Когда потеря одного зуба возмещается посредством стандартных имплантов и опор, наиболее частой проблемой является ослабление центрального винта, что приводит к нарушению закрепления опоры и вращению коронки. Таких осложнений можно избежать, применяя усовершенствованные титановые компоненты, представленные в настоящей работе (рис. 8). Искусственная коронка цементируется на опору, что повышает эстетичность и в дальнейшем уменьшает риск потери коронки.

Резюме.

В статье описаны (1) усовершенствованная хирургическая методика, применяемая непосредственно после удаления зуба, и (2) упрощенная ортопедическая методика возмещения одного недостающего зуба методом Бренемарка. При их использовании сокращается период лечения и улучшается внешний вид пациентов.

Литература

  1. Follin М: Orthodontic movement of maxillary incisor into the midline. A case report. Swed Dent J 1985; 9:9-13.
  2. Nyman S. Lindhe J: A longitudinal study of combined period-ontal and prosthetic treatment of patients with advanced peri-odontal disease. J Periodontol 1979; 50:163-169.
  3. Glantz PO. Nyman S: Technical and biophysical aspects of fixed partial dentures for patients with redused periodontal support. J.Prosthet Dent 1982; 47:47 51.
  4. Randow К. Glantz PO. Zoger В: Technical failures and some related clinical complications in extensive fixed prosthodon-tics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol Scand 1986; 44:241 255.
  5. Branemark P-l. et al: Osscointegrated implants in the treatment of the edentulousjaw. Experience from a IO-year period. Scand J Plast and Reconstr Surg 1977; II: suppi 16. Also available as monograph. Stockholm, Almqvist & Wiksell International, 1977.
  6. Adell R, et al: A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 6:387-416.
  7. Adell R: Long-term results, in Branemark P-l, Zarb G, Al-brektsson T (eds): Tissue-Integrated Prostheses. Chicago, Quintessence Publ Co Inc. 1985, chap 10.
  8. Lindquist LW. Carlsson GE. Glantz PO: Rehabilitation of the edentulous mandible with a tissue-integrated fixed prosthesis: a six year longitudinal study. Quintessence Int 1987; 18:89-96.
  9. Zarb Ga, Jansson T, Jemt T: Other prosthodontic applications, in Branemark P-l, Zarb GA, Albrektsson T (eds): Tissue-Integrated Prostheses. Chicago, Quintessence Publ Co Inc. 1985, chap 16.
  10. Zarb GA, Schmitt A. Baker G: Tissue-integrated prosthesis: osseointegration research in Toronto. Int J Periodont Rest Dent 1987; 1:87.
  11. Ericsson I, et al: A clinical evaluation of fixed-bridge restorations supported by the combination of teeth and osscointegrated titatium implants. J Clin Periodontol 1986; 13:307-312.
  12. Ericsson 1. Glantz PO, Branemark P-l: Use of implants in restorative therapy in patients with reduced periodontal tissue support. Quintessence Int 1988; 19:801-807.
  13. de Clerq M. Naert I, Schepers E, et al: Result of prosthetic treatments on osseointegrated implants. A five-year report. J Dent Res 1988; 67 (special issue):368 (abstr No. 2039).
  14. Jemt T: Modified single and short-span restorations supported by osseointegrated fixtures in the partially edentulous jaw. J Prosthet Dent 1986; 55:243-247.
  15. Adell R, Lekholm U, Branemark P-l: Surgical procedures, in Branemark P-l, Zarb GA, Albrektsson T (eds): Tissue-Integrated Prostheses, Chicago, Quintessence Publ Co Inc. 1985, chap 13.
  16. Maniatopoulus C, Pilliar RM, Smith DC: Threaded versus porous-surfaced designs for implant stabilization in bone-end-odontic implant model. J Biomed Mater Res 1986; 20:1309-1333.
  17. Nyman S, Lindhe J: Examination of patients with periodontal disease, in Linde J (ed): Textbook of Clinical Periodontology. Copenhagen, Munksgaard, 1983, chap 12.
  18. Listgarten MA, Hellden L: Relative distribution of bacteria at clinically healthy and periodontally diseased sites in humans. J Clin Periodontol 1978; 5:115-132.
  19. Listgarten MA. Lindhe J, Hellden L: Effect oftetracycline and or human periodontal disease. Clinical, microbiological, and histological observations. J Clin Periodontol 1978; 5:246 271.
  20. Slots J: Subgingival microflora and periodontal disease. J Clin Periodontol 1979; 6:351 382.
  21. Listgarten MA, Levin S: Positive correlation between the proportions of subgingival spirochetes and motile bacteria and susceptibility of human subjects to periodontal deterioration. J Clin Periodontol 1981; 8:122-138.
  22. Listgarten MA: Subgingival microbiological differences between periodontally healthy sites and diseased sites prior to and after treatment. Int J Periodontics Rest Dent 1984; 4:27 33.
  23. Slots J. Ernrich J, Rosling BG: Relationship between some subgingival bacteria and periodontal pocket depth and gain or loss of periodontal attachment after treatment of adult period-ontitis. J Clin Periodontol 1985; 12:540-552.
  24. Slots J, et al: The occurrence of Actinobacillus actinomyce-terncomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides interme-dius in destructive periodontal disease in adults. J Clin Periodontol 1986; 13:570-577.
  25. Lekholm U, et al: The condition of the soft tissues at tooth and fixture abutments supporting fixed bridges. A microbiological and histological study. J Clin Periodontol 1986; 13:558-562.
  26. Apse P, Ellen RP, Zarb GA: Cross-sectional clinical and microbiological comparison of periimplant (osseointegrated) and periodontal sulcus. J Dent Res 1988; 67:768 (abstr No. 142).
  27. Mombelli A, Buser D, Lang NP: Colonization of osseointegrated titanium implants in edentulous patients. J Dent Res 1988; 67 (special issue): abstr No. 1394.
  28. Lekholm U, et al: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures. (Ill) A cross-sectional retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986, 15:53-61.
Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0