Синдром "молчащего синуса" в контексте эволюции верхней челюсти

Содержание статьи:


  • В ходе исследования нами было выявлено 5 случаев SSS и только в одном из них пациентка предъявляла характерные жалобы
  • Третья пациентка считает себя больной в течение двух лет
  • Особый интерес представляют томограммы детей
  • Врожденная форма и приобретенная форма
  • Распространенность SSS на самом деле гораздо выше, чем фиксируется клинически

В последние годы на практике все больше внимания уделяется решению проблемы междисциплинарного подхода при лечении пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области. При этом подразумевается не только сотрудничество и единообразие в понимании патологических состояний, например терапевтами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами, но и совместная работа прежде всего с ЛОР-врачами, а также неврологами, дерматологами и другими специалистами.

Одной из таких точек соприкосновения специальностей является ателектаз верхнечелюстного синуса, больше известный как синдром "молчащего синуса". В связи с тем, что трехмерная радиодиагностика в стоматологии сейчас активно развивается, у стоматологов и радиологов, занимающихся диагностикой челюстно-лицевой области, появилась возможность распознавать этот недуг на различных этапах формирования.

Синдром "молчащего синуса" (Silent Sinus Syndrome, далее — SSS), или ателектаз верхнечелюстного синуса — это патологическое состояние верхней челюсти, при котором происходит ряд деформаций, связанных с коллапсом стенок синуса. Основным видимым проявлением SSS считается энофтальм, связанный с прогибом нижней стенки орбиты, на что обычно и жалуются пациенты. Кроме этого, у пациентов наблюдается характерное "втягивание" всех стенок синуса, уменьшение внутреннего объема и полное зарастание пазухи мягкотканным содержимым. Следствием такой деформации также является компенсаторное увеличение объема полости носа соответствующей стороны, искривление носовой перегородки, деформация средней носовой раковины и размягчение костной основы стенок и прежде всего — верхних отделов медиальной стенки пазухи. При SSS жалобы на "западение глаза" и асимметрию нижней стенки орбиты, иногда сопровождающиеся диплопией, предъявляют, как правило, пациенты среднего возраста. Других жалоб обычно нет, и никаких болезненных ощущений данное состояние не вызывает.

Первое упоминание данного патологического состояния относится к 1964 г. (Montgomeri, 1964), однако термин Silent sinus syndrome был введен только в 1994 г. (Soparkar et al., 1994). В зарубежной литературе синдром "молчащего синуса" хорошо описан, но причины его возникновения остаются не совсем понятными. Подавляющее большинство авторов сходятся на том, что инволюция пазухи связана с хронической гиповентиляцией пазухи, в которой как следствие развивается застойное воспаление, что приводит к остеолизу стенок пазухи. Затем внутри пазухи возникает отрицательное давление предположительно из-за всасывания газа в слизистую оболочку, и стенки пазухи коллапсируют.

Такая теория инволюции нам представляется несостоятельной, поскольку, во-первых, втянутые стенки в большинстве случаев имеют в своей основе радиологически распознаваемую костную структуру. Исключение составляет медиальная стенка, которая во всех известных нам случаях представляла собой мягкотканную структуру в области остиомеатального комплекса, в результате чего структуры образующие соустье, находились в окклюзии. Во-вторых, как известно, при блокаде соустья и развитии воспалительного процесса происходит гиперплазия слизистой, утолщение стенок за счет остита, вызванного хронической интоксикацией, и в дальнейшем, наоборот — увеличение объема пазухи, с выпячиванием медиальной стенки в полость носа, вплоть до развития пиоцеле (рис. 1). В-третьих, при остеолизе, связанном с хроническим воспалением, в ряде случаев наблюдались бы симптомы интоксикации окружающих тканей за пределами пазухи, чего никогда не бывает при SSS. В‑четвертых, для развития таких значительных деформаций нужны очень большие и длительно воздействующие силы, подобные применяемым при ортодонтическом лечении аномалий прикуса, и ни один процесс всасывания мягкими тканями чего бы то ни было не может деформировать кость вплоть до развития гипоглобуса.


Рис. 1. МПР; пиоцеле левого верхнечелюстного синуса. Кистозное растяжение синуса гнойным содержимым с деформацией стенок


Рис. 2. Сравнение положения зубных рядов относительно глазницы и полости черепа у человека и животного (бабуин, пояснение в тексте)

Если абстрагироваться от функции дыхания и рассмотреть верхнюю челюсть и верхнечелюстной синус с точки зрения гнатологии, то становится очевидным, что формирование полостей в верхней челюсти Homo Sapiens напрямую связано с прямохождением, и перераспределением жевательного давления. Верхняя челюсть как животных, так и человека ежедневно испытывает колоссальное давление со стороны нижней челюсти. Например, суммационное сокращение всех жевательных мышц человека обеспечивает давление на верхнюю челюсть до 300 кг/см2. Тем не менее болевых ощущений это не вызывает и к разрушительным последствиям не приводит. У хищников это давление еще более мощное, но если посмотреть на профиль черепа, например собаки или бабуина, выяснится, что зубные ряды животного находятся впереди относительно глазницы и полости черепа и у них нет такой развитой структуры как верхнечелюстной синус человека (рис. 2). Верхнечелюстной синус, близкий к человеческому, появляется только у человекообразных обезьян, а у примитивных, например павианов, какие-либо придаточные пазухи носа отсутствуют в принципе (см. рис. 2). У человека же в результате эволюции положения тела наблюдалось явление ретрогнатии, и зубные ряды сместились дорсально под глазницу и полость черепа. Если не рассматривать верхнечелюстные синусы исключительно как воздухоносные пути, то выяснится, что с точки зрения гнатологии, наличие верхнечелюстного синуса обеспечивает рессорную функцию верхней челюсти. Его форма и структура стенок определяет передачу жевательного давления на основание черепа и височную кость в обход глазницы (рис. 3).


Рис. 3. Треугольная форма синуса идеально обеспечивает восприятие, амортизацию и передачу жевательного давления в обход глазницы

Если изучить и сравнить серию ТРГ пациентов с нормальным носовым дыханием, то выяснится, что форма и конфигурация синусов напрямую зависит от формы прикуса (рис. 4). Таким образом, верхнечелюстной синус следует рассматривать прежде всего как внутреннее пространство сложной структуры, воспринимающий, передающий и распределяющий давление нижней челюсти на верхнюю при пережевывании пищи и различных парафункциях. Второй по важности функцией синуса следует считать барьерную — стенки пазух состоят из компактного вещества, а пространство между нижней и верхней стенкой пазухи заполнено воздухом, что препятствует быстрому распространению одонтогенной инфекции на глазницу и в полость черепа. Все остальные особенности функционирования синуса связаны уже с его наличием, а не являются причиной его возникновения и формирования в известном виде.


Рис. 4. Форма профиля верхнечелюстных синусов у пациента с нижней прогнатией (слева) и пациента с верхней прогнатией (справа, пояснение в тексте)

Таким образом, самой мощной присутствующей силой, способной вызвать какие-либо изменения костной конфигурации, является жевательное давление. Эту теорию подтверждает и факт коллапса стенок синуса после радикальной гайморотомии по Caldwell Luc. После повреждения переднелатеральной и медиальной стенок синуса происходит нарушение передачи жевательного давления и западение стенок вовнутрь пазухи (рис. 5).


Рис. 5. Аксиальный реформат среднего отдела синуса и объемный рендеринг; коллапс стенок синуса после радикальной гайморотомии

В течение года на базе диагностического кабинета стоматологической клиники "Максима" (г. Смоленск) нами проводился целенаправленный поиск пациентов с SSS. Обследования осуществлялись с помощью современного конусно-лучевого компьютерного томографа (КЛКТ), обладающего большей разрешающей способностью, чем спиральный КТ, но при этом обеспечивающего меньшую лучевую нагрузку на пациента. В связи с тем, что нагрузка составляет всего 30—60 мкЗв, а это в 10 раз ниже чем при спиральной КТ, и вдвое меньше, чем при обычной рентгенографии придаточных пазух носа, показания для проведения КЛКТ значительно расширяются, в том числе и в отношении обследования детей. Пациенты, направленные в кабинет лучевой диагностики, проходили трехмерное обследование челюстно-лицевой области в связи с проблемами, относящимися к области интереса врачей-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов.

В ходе исследования нами было выявлено 5 случаев SSS и только в одном из них пациентка предъявляла характерные жалобы

Все остальные случаи можно охарактеризовать как случайные радиологические находки. При этом два пациента оказались детьми — мальчик и девочка четырех и семи лет. У взрослых пациентов радиодиагностическая трехмерная картина оказалась абсолютно идентичной (рис. 6, 7) — у всех был одинаково поражен правый синус. Двое взрослых пациентов никаких жалоб, связанных с состоянием синуса или наличием энофтальма, не предъявляли и обратились в клинику по поводу обследования перед имплантацией зубов и при заболевании височно-нижнечелюстного сустава.


Рис. 6. МПР; характерная картина при синдроме "молчащаго синуса"; пациентка К., жалоб нет.

Третья пациентка считает себя больной в течение двух лет

Впервые обратилась к неврологу по поводу головных болей, но в процессе обследования никаких заболеваний диагностировано не было. Через некоторое время пациентка обратила внимание на то, что правый глаз у нее "западает" больше, чем левый и предположила возможную связь этого факта с возникновением головных болей. Была направлена на консультацию к офтальмологу, но специалист снова не обнаружил отклонений от нормы. После повторного обращения была направлена на консультацию к оториноларингологу. В ходе исследования томограммы причина энофтальма была установлена (рис. 7).


Рис. 7. МПР; пациентка М., синдром "молчащего синуса", жалобы на западение глазного яблока


Рис. 8. Аксиальный и корональный реформат по наибольшей протяженности синусов; синдром "молчащего синуса" справа, пациент Ш., 4 года

Особый интерес представляют томограммы детей

У детей радиодиагностически наблюдаются все характерные для взрослых деформации плюс изменение конфигурации твердого неба — создается впечатление, что правая верхняя челюсть запаздывает в росте (рис. 8). Оба ребенка не подвергались никаким оперативным вмешательствам и травмам лицевой области. Мальчик обследовался по поводу диагностики аденоидита, а девочка в связи с планированием ортодонтического лечения. При тщательном изучении томограмм у них обоих было выявлено отсутствие костно-хрящевой основы в верхнем отделе медиальной стенки синуса и, в частности, крючковидный отросток представлял собой мягкотканную структуру, находящуюся в полной окклюзии с соустьем. По инициативе родителей девочка прошла повторное обследование в Германии (университетская клиника г. Эссен), где диагноз SSS был подтвержден (рис. 9).


Рис. 9. МПР, пациентка С., 7 лет, синдром "молчащего синуса"

В известной авторам литературе приводятся описание случаев развития SSS после перенесенной ранее операции, вызвавшей разрушение и изменение функции остиомеатального комплекса и как следствие изменение вентиляции пазухи (Каss et al., 1997; Levin, Mirta, 2000). Приводятся также томограммы с деформацией пазух, но при сохраненной вентиляции (Geofrey et al., 2003). Однако сведения о состоянии синуса в детском возрасте у большинства пациентов отсутствуют.

Врожденная форма и приобретенная форма

Учитывая все вышеизложенное, мы считаем возможным предположить, что состояние называемое синдромом "молчащего синуса" следует рассматривать в двух вариантах — как врожденную форму и приобретенную.

Первая форма — врожденный SSS, причиной возникновения которого является несовершенство развития крючковидного отростка и медиальной стенки пазухи, которые представлены в этих случаях мягкотканными структурами и перекрывают соустье как клапан (рис. 9). При сильном сжатии челюстей синус срабатывает как рессора, и часть воздуха выталкивается в полость носа, но обратное поступление не происходит, так как соустье перекрывается мягкотканным клапаном. В результате верхняя челюсть ребенка развивается при отсутствии вентиляции и отрицательном давлении в синусе. То есть синус "работает только на сжатие".

Вторая форма — приобретенный SSS, связана с подобным же эффектом, но возникшем после разрушения остиомеатального комплекса в ходе оперативного вмешательства или вследствие других негативных воздействий (воспалительный процесс, травма, деформации лицевого скелета, обусловленные другими факторами).

В обоих случаях как следствие происходит нарушение рессорной функции синуса, изменение передачи жевательного давления, что и приводит к коллапсу стенок.

В настоящее время такую концепцию инволюции пазухи следует расценивать как гипотезу. В свете ее рассмотрения необходимо изучить еще целый ряд моментов. Например, вероятность воздействия извне со стороны височной мышцы, отвечающей за сжатие челюстей. При открытом рте и откусывании жесткой пищи данная мышца оказывается в гипертонусе и может оказывать значительное давление на заднелатеральную стенку, а при патологическом состоянии синуса такое давление вполне может восприниматься как патологическое. Большую помощь в понимании сути развития ателектаза пазухи может также сыграть исследование, подтверждающее или опровергающее связь синдрома с наличием у пациента такого явления, как бруксизм, которое обеспечивает неконтролируемую патологическую гипернагрузку на синус в ночное время.


Рис. 10. Дисплазия верхней челюсти справа, гипогенезия верхнечелюстного синуса

Внешне похожим с точки зрения радиодиагностики патологическим состоянием является гипогенезия верхнечелюстного синуса. Это недоразвитие объема пазухи, связанное с дисплазией верхней челюсти. При этом объем синуса уменьшается, но вентиляция сохраняется, а форма и размер челюсти компенсируются за счет гипергенезии полости носа и увеличения костной массы альвеолярной части челюсти (рис. 10). Встречается как односторонняя, так и двусторонняя гипогенезия (рис. 11).


Рис. 11. Двусторонняя гипогенезия верхнечелюстных синусов

Распространенность SSS на самом деле гораздо выше, чем фиксируется клинически

Таким образом, мы делаем вывод, что распространенность SSS на самом деле гораздо выше, чем фиксируется клинически, но в большинстве случаев пациенты не предъявляют жалоб. Далее мы выдвигаем гипотезу о том, что причиной возникновения синдрома "молчащего синуса" является изначальное нарушение структуры его медиальной стенки, что вызывает нарушение вентиляции, а к деформации приводит изменение восприятия и передачи жевательного давления. Кроме того, предлагаем рассматривать две формы данного патологического состояния: врожденную и приобретенную.

На современном этапе, когда в практику все шире внедряется трехмерная радиодиагностика, представленная конусно-лучевой компьютерной томографией, у специалистов появилась возможность не только достоверно диагностировать синдром "молчащего синуса", но осуществлять раннюю диагностику с целью предупреждения развития деформаций челюстно-лицевой области. Поэтому, с точки зрения междисциплинарного подхода, данное патологическое состояние должно рассматриваться не только в сфере интереса оториноларингологов, но и детских врачей-стоматологов.

Д.В. Рогацкин,
врач лучевой диагностики

В.Н. Шевков,
врач‑оториноларинголог

ООО "ОРТОС", Смоленск

Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0