Концепция восстановления зубов в ходе ортодонтического лечения

Содержание статьи:


  • Michael A. Baumann, Thomas Ruppenthal.
  • Введение
  • Пломбирование зубов по 1 и II классам
  • Использование матриц
  • Система Tofflemire применима во многих ситуациях: с проволочной дугой и без нее, с коффердамом и без него, с возможностью лингвального или щечного расположения.
  • Существует также ряд других конструкций матриц, однако при их использовании мы не получили положительных результатов.
  • Пломбирование зубов по III и IV классам
  • Эндодонтическое лечение
  • Наблюдение 1.
  • Такое лечение позволило провести окончательное пломбирование каналов зуба.
  • Наблюдение 2.
  • Обсуждение
  • Литература

Michael A. Baumann, Thomas Ruppenthal.

Ортодонтическое лечение (ОЛ) с помощью несъемных аппаратов несет в себе повышенный риск образования зубной бляшки, может вызывать деминерализацию эмали и развитие кариеса зубов. Вместо того, чтобы лечить начинающиеся поражения зубов у ортодонтических пациентов, большинство врачей предпочитает выжидательную тактику. Представлена новая концепция восстановительного и эндодонтического лечения зубов, обсуждено ее применение у ортодонтических больных.

Введение

Хотя использование с 1965 года брекетов, приклеиваемых на зубы вместо ортодонтических колец, уменьшает опасность возникновения кариеса, несъемные ортодонтические аппараты существенно затрудняют гигиену полости рта. Это является результатом повышенного образования микробной бляшки вокруг брекетов2-4 и ограничения смывания этих участков слюной5, что ведет к деминерализации эмали зубов, а в дальнейшем — к их кариозному поражению3,8. Поскольку лечение таких поражений в значительной степени осложнено9, большинство врачей предпочитает ограничиваться временными пломбами или вообще не предпринимать никаких шагов до окончания ОЛ.

В литературе нет никаких практических рекомендаций для решения этой проблемы. Мы предлагаем концепцию лечения, основанную на совместной работе терапевтов и ортодонтов. Она позволяет проводить всестороннее восстановительное эндодонтическое лечение зубов даже в процессе ОЛ при наличии в полости рта несъемного ортодонтического аппарата. Изучена возможная опасность неудачного лечения.

Пломбирование зубов по 1 и II классам

Восстановительное лечение задней группы зубов обычно бывает необходимо при развитии вторичного кариеса или при дефектах пломб, в основном амальгамовых (рис. 1). Перед началом ОЛ полость рта обычно санируется, что, как правило, не требует сложных терапевтических вмешательств в ходе самого лечения.

Кариозные поражения на окклюзионных поверхностях зубов в фиссурах и ямках всегда легко поддаются лечению (рис. 2 и 3). При более крупных поражениях, выходящих на проксимальные поверхности, для адекватного лечения требуется применение матриц и клинышков. Самый простой способ — использовать в качестве матрицы уже имеющееся ортодонтическое кольцо (рис. 2 и 3). Однако окончательно вопрос о его использовании решается при препарировании полости зуба с точки зрения возможности полного удаления измененного дентина и правильного формирования полости. Кроме того, необходимо плотное прилегание кольца к поверхности зуба на всем протяжении полости, чтобы оно могло функционировать как матрица. В противном случае кольцо должно быть удалено с помощью специальных щипцов или коронкоснимателя.

Рис. 1. Раскол пломбы на втором правом нижнем премоляре.

Рис. 2. Кариозное повреждение верхних правых второго моляра и премоляра. Коффердам наложен с помощью фиксирующего приспособления на каждом зубе.

Использование матриц

В настоящее время имеется много видов матриц. Так как в нашем университете отдается предпочтение матрицам Tofflemire, вначале мы опишем именно их применение.

В некоторых случаях проволочная дуга может оставаться на месте, в то время как матрица Tofflemire может надеваться на зуб обычным образом (рис. 4). Место соприкосновения матрицы с ортодонтической дугой должно быть отмечено зрительно или карандашом. С помощью коронковых ножниц в этом месте делается прорезь. Следует помнить о возможной поломке матрицы при ее тугой фиксации. После нескольких попыток обычно быстро достигается правильное положение (рис. 5). Для лучшего прилегания краев матрицы следует использовать межзубные клинышки.

Рис. 3. После формирования полостей по 1 (верхний правый второй премоляр) и II классам (верхний правый второй моляр) кариозный процесс может быть полностью ликвидирован. Кольцо вокруг второго моляра хорошо прилежит ко всей его поверхности и может использоваться в качестве матрицы.

Рис. 4. Матрица Tofflemire надевается на зуб. Точка, в которой она касается проволочной дуги, отмечается карандашом.

Рис. 5. После изготовления двух прорезей в матрице Tofflemire она хорошо фиксируется на зубе.

Рис. 6. Эластические тяги удаляются зондом.

В остальных случаях показано частичное снятие проволочной дуги, в частности, когда есть опасность ее деформации. Это производится путем удаления эластической тяги с нескольких рядом стоящих зубов с помощью зонда или экскаватора (рис. 6). Для частичного удаления проволоки с более значительного участка зубной дуги ее дистальный конец разгибается с помощью щипцов How и Weingart (рис. 7). Матрица Tofflemire фиксируется обратным способом: держатель — с язычной стороны, а сама матрица — щечно: между замком (брекетом) и дугой (рис. 8).

Иногда необходимо полное удаление проволочной дуги, например, прямоугольная проволока (0,016 х 0,022 дюйма) снималась во избежание нежелательной деформации в связи с ее чрезмерной жесткостью10. После снятия эластических тяг дистальный конец проволочной дуги разгибался с помощью щипцов Weingart (рис. 7). Операционное поле может изолироваться коффердамом: ортодонтические замки настолько хорошо фиксируют его, что нет необходимости использовать дополнительную фиксацию: это делает процедуру более удобной (рис. 8). Держатель располагается с язычной стороны для лучшего прилегания матрицы. При наличии лингвальных замков, которые требуют применения деревянных клинышков, ситуация осложняется.

Рис. 7. Дистальный участок дуги разгибается с помощью щипцов Weingart.

Рис. 8. Иногда матрицедержатель Tofflemire помещается с язычной стороны, а сама матрица — щечно.

Система Tofflemire применима во многих ситуациях: с проволочной дугой и без нее, с коффердамом и без него, с возможностью лингвального или щечного расположения.

Благодаря своим специфическим конструктивным особенностям при необходимости проведения терапевтического вмешательства в ходе ОЛ с неменьшим успехом может быть использована матрица Walser (тип 0) (рис. 9). Преимущество конструкции состоит в том, что полоски матрицы располагаются в межзубных промежутках независимо друг от друга, щечные и язычные поверхности зубов остаются не покрытыми матрицей, а следовательно, она не может повредить орто-донтический аппарат. Непростой задачей является формирование контактных пунктов из-за низкой податливости матрицы Walser. Этот недостаток преодолевается на этапе придания пломбе необходимых контуров и ее окончательной обработки, что дает отличные результаты (рис. 10).

Существует также ряд других конструкций матриц, однако при их использовании мы не получили положительных результатов.

Рис. 9. После фиксации коффердама на второй левый нижний премоляр надевалась матрица Walser (тип 0). Контактные пункты получались очень плоскими и широкими из-за малой податливости матрицы.

Рис. 10. После придания пломбе необходимых контуров и полирования контактный пункт доведен до нужной формы.

Пломбирование зубов по III и IV классам

В ходе ОЛ с помощью несъемных аппаратов пломбирование передних зубов может производиться как обычно. В большинстве случаев проволочную дугу можно не снимать. Прозрачные ацетатные матрицы для обеспечения хорошего их прилегания можно легко приспособить к имеющимся условиям путем разрезания (рис. 11). Прежде всего необходимо добиться полной или относительной сухости операционного поля. Главными составляющими успеха являются мануальные навыки и мастерство врача. Необходимо добиться одного из трех условий: (1) относительной сухости с помощью ватных тампонов; (2) абсолютной сухости с помощью коффердама, фиксируемого специальными держателями, зубных флоссов или ортодонтических замков; (3) сочетания первых двух методов. Все способы с успехом использовались в наших работах и могут применяться как с удалением проволочной дуги, так и без него.

Рис. 11. Прозрачная ацетатная матрица с выполненной прорезью зафиксирована с помощью деревянного клинышка.

Если зубы имеют очень плотные контактные пункты, матрицу можно зафиксировать путем расширения межзубного промежутка зондом, шпателем Heidemaim или деревянными клинышками. При наличии назубной проволочной дуги матрица разрезается для лучшего прилегания к поверхности зуба. Если межзубные промежутки хорошо выражены, что часто бывает у пациентов с сильной протрузией зубов, фиксация матрицы не представляет трудности (рис. 11).

Загрязнения операционного поля слюной и воздухом при дыхании можно избежать, используя коффердам или другие средства. Относительная сухость достигается применением ватных тампонов. Между небом и языком можно помещать марлевый валик (рис. 11). Все это уменьшает попадание влаги в полость зуба и на композитный материал.

При пломбировании проксимальных поверхностей передних зубов, как правило, не требуется удаление проволочной дуги. Однако, если она все-таки удаляется, лечение производится по обычной методике, как если бы пациент не получал ОЛ. Замки, фиксированные на вестибулярной поверхности зубов, практически не затрудняют лечения.

Эндодонтическое лечение

В очень редких случаях пациенты, проходящие курс ОЛ, нуждаются в эндодонтическом вмешательстве. Практикующие врачи сами решают, в каких случаях (из-за соображений асептики) следует использовать защиту коффердамом.

Наблюдение 1.

У пациента имелся верхушечный периодонтит нижнего правого первого моляра (рис. 12). После покрытия зуба коронкой в пульпе началось воспаление. При первом обращении была изготовлена временная пластмассовая коронка. Разрежение в апикальной области оставалось нелеченным около 6 месяцев и увеличилось за время ОЛ. Коффердам был установлен прямо на моляр с помощью фиксирующего устройства (№202, SSWhite) без удаления проволочной дуги и эластичных тяг (рис. 13). После прохождения корневых каналов они периодически заполнялись гидроксидом кальция (Calcicur, VOCO) (рис. 14). Через 6 месяцев воспаление значительно уменьшилось, и в апикальной части образовался заместительный дентин (рис. 15).

Такое лечение позволило провести окончательное пломбирование каналов зуба.

Рис. 12. Верхушечный периодонтит (нижний правый первый моляр) у 27-летнего пациента.

Рис. 13. Коффердам помещен без удаления проволочной дуги и зафиксирован с помощью ретенционного приспособления.

Рис. 14. Рентгенограмма зуба с гидроксидом кальция.

Рис. 15. Вид зуба после окончательного пломбирования каналов. Около верхушек корней образовался заместительный дентин.

Окончательная регенерация кости происходила в период от 6 до 12 месяцев. Удаление второго правого нижнего премоляра, необходимое по ортодонтическим показаниям, откладывалось до окончательного выяснения вопроса относительно возможности сохранения первого правого постоянного моляра.

Наблюдение 2.

У пациента имелся верхушечный периодонтит первого верхнего правого моляра. Наложение коффердама осложнялось низкими клиническими коронками, поэтому ряд соседних зубов (от клыка до второго моляра) изолировался одновременно с фиксацией ретенционного устройства на клыке (№207, SS White) с использованием в качестве ретенции ортодонтических замков на молярах и премолярах и зубных флоссовых лигатур вокруг второго и первого моляров.

Обсуждение

Обычно перед ОЛ проводят тщательное обследование и санацию полости рта.9 При планировании ОЛ следует учитывать прогноз в отношении каждого зуба.

Несмотря на широкое использование брекетов, приклеиваемых на зубы, проведение гигиенических процедур полости рта значительно осложняется наличием несъемных аппаратов, что вызывает повышенное образование зубной бляшки.2,4,7,11 Эта проблема свидетельствует о важности разъяснительной работы с пациентами перед началом ОЛ. Рекомендуются модифицированная методика чистки зубов3,13, полоскания полости рта антикариозными растворами3,15 и аппликации фтора14. Велико значение и профилактических мероприятий16.

ОЛ планируется прежде всего исходя из ортодонтических задач. Если предстоит удаление зуба по пародонтальным или эндодонтическим соображениям, план лечения может измениться. Если в ходе ОЛ возник вторичный кариес или произошел раскол пломбы, необходимо срочное лечение в полном объеме.11,17 Это особенно относится к случаям, когда ОЛ несъемным аппаратом должно продолжаться довольно долго, а кариозный процесс быстро прогрессирует.

Цели ОЛ могут быть изменены, если зуб все же приходится удалять. Вследствие этого значительно возрастает длительность ОЛ. Эти особенности подчеркивают важность взаимодействия между ортодонтом, врачом общего профиля и врачами других специальностей.

Литература

  • Newman GV, Fracq Jl: The effects of adhesive systems on tooth surfaces. Am J Orthod 1971; 59:67-75.
  • Gwinett JA, Ceen F Plaque distribution on-bonded brackets. Am J Orthod 1979; 75:667-677.
  • Zachrisson BU, Zachrisson S: Caries incidence and oral hygiene during orthodontic treatment. Scand J Dent Res 1971; 79:394-401.
  • Zachrisson BU, Zachrisson S: Caries incidence and orthodontic treatment with fixed appliances. Scand J Dent Res 1971; 79:183-192.
  • Artun J, Thylstmp A: A 3-year clinical and SEM study of surface changes of carious enamel lesions after inactivation. Am J Orthod 1989; 95:327-333.
  • O'Reilly MM, Featherstone JDB: Demineralization and remineralization around orthodontic appliances: an in vitro study. Am J Orthod 1987; 92:33-40.
  • Mizrahi E: Enamel decalcification following orthodontic treatment. Am J Orthod 1982; 82:62—67.
  • Gorelick L, Geiger AM, Gwinett AJ: Incidence of white spot formation afte bonding and banding. Am J Orthod 1982; 42:247-253.
  • Burstone CJ: Variable-modulus orthodontics. Am J Orthod 1981; 80:1.
  • Holmen L, Thylstrup A, 0gaard В et al: A scanning electron microscopic study of progressive stages of enamel caries in vivo. Caries Res 1985; 19:335-367.
  • Graber T: Orthodontic Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders Co, 1972.
  • 0gaard В, Rolla G, Helgelund K: Alkali soluble and alkali insolublefluoride retention in demineralized enamel in vivo. Scand J Dent Res 1983; 91:200-204.
  • Zachrisson BU: Fluoride application procedures in orthodontic practice. Current concepts. Angle Orthod 1975; 45: 72-81.
  • Hirschfield RE: Control of decalcification by use of fluoride mouth rinse. J Dent Child 1978; 45:26-28.
  • Stadtler P: Prophylaxe—wichtige Voraussetzung und BegleitmaBnahrne bei der Kfo-Therapie. Zah-narztl Prax 1991; 118-122.
  • 0gaard В, Rolla G, Arends J: In vivo progress of enamel and root surface. Lesions under plaque as a function of time. Caries Res 1988; 22:302—305.
Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0