Вы здесь

Лечение аномалий прикуса II класса, I подкласса с помощью верхнечелюстной шины с внеротовой тягой

 

Ozlem Seekin
(Department of orthodontics, School of Dentistry, Aegean University, Bornova-Izmir 35101, Turkey)

Rustuye Surucu
(Associate Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, Aegean University)

Аномалии прикуса II класса, I подкласса лечат с применением различных методик в зависимости от возраста пациента и причины, вызвавшей формирование неправильного прикуса. Для исключения нежелательных влияний внеротовой тяги на опорные зубы, съемный аппарат, а именно верхнечелюстную съемную шину, использовали для создания внеротовых силовых воздействий. В данном исследовании 15 чел. с верхнечелюстной зубоальвеолярной протрузией и аномалией прикуса а класса, I подкласса лечили с помощью верхнечелюстной шины с внеротовой тягой. Были количественно определены и оценены телерентгенограммы и сагиттальные скелетные и зубные изменения до и после лечения. Результаты показали, что использование верхнечелюстной съемной шины с внеротовой тягой перед лечением фиксированными аппаратами эффективно для коррекции зубоальвеолярной протрузии у растущих пациентов. (Quintessence lnt 1990; 21: 209-215)

Введение

Дисплазии скелета челюстей или нарушенные взаимоотношения костных оснований составляют 2/3 всех случаев ортодонтической патологии. Лечение этих нарушений только перемещением зубов приводит к нервно-мышечному дисбалансу в челюстно-лицевой области [1-4].

При скелетных нарушениях II класса цель лечения - задержать рост верхней челюсти (ВЧ) в передненижнем направлении и дать возможность нижней челюсти (НЧ) завершить нормальное развитие, устранив тем самым дисплазию. Эта задача скорее челюстно-лицевой ортопедии, чем ортодонтическая [1, 4-7].

Некоторые авторы считают, что, помимо предупреждения роста ВЧ вперед и вниз, необходимо стимулировать рост НЧ в переднем направлении [4, 8]. Но поскольку влияние стимуляции на рост НЧ оспаривается, только сдерживания роста ВЧ вполне достаточно [5, 9, 10]. Развивающуюся дисплазию ВЧ в сагиттальном направлении долгое время лечили аппаратом Dilaire. Считалось, что ретракции зубной дуги ВЧ при верхнечелюстной протрузии можно добиться только с помощью внеротовых сил [10-13].

Внеротовая тяга для ретракции ВЧ применяется давно. Цефалометрические исследования показали, что она оказывает влияние на зубоальвеолярные области ВЧ и НЧ [11, 14-17].

Так как расположение внеротовой тяги с опорой на область шеи недостаточно воздействует на точки А - nasion - В угла (ANb), при ретракции ВЧ предпочтительно использование высокой тяги, приложенной на 35° выше окклюзионной плоскости [17, 18]. Поскольку внеротовая сила действует на костное основание ВЧ через зубы, прилагаемая сила ограничивается двумя опорными зубами и резистентностью подлежащих тканей. В этой ситуации прикладываемая сила воздействует на зубы. Ее увеличение оказывает вредное влияние на маляры [7, 12, 13]. При значительном расширении опорной поверхности, если сила возрастает, будет получен челюстно-ортопедический эффект. По этой причине многие исследователи, начиная с Thurow [9], стали применять съемный верхнечелюстной аппарат с внеротовыми силами. Его называют "верхнечелюстная ортопедическая шина" или "шина с тягой" [2, 5, 10].

Наружные концы лицевой дуги этой шины изгибаются на 35-40° вверх, что позволяет силе тяги пройти между центрами сопротивления ВЧ и верхней зубной дуги. За счет этого предотвращается движение шва, вызывающего движение ВЧ [2, 4, 5, 8, 19]. Аппарат применяют в период полового созревания, так как это время максимального развития НЧ [2, 4, 6, 15, 19, 20].

Цель данного исследования - установление результатов лечения пациентов с помощью верхнечелюстной шины с внеротовой тягой.

Материал и методы

Группу обследуемых составили 7 мальчиков и 8 девочек с аномалией прикуса II класса, I подкласса и с расстоянием между режущими краями верхних и нижних резцов по горизонтали более 4 мм. Средний возраст пациентов до лечения - 11 лет 3 месяца. Для нормализации соотношения маляров по I классу требовалось в среднем 5 месяцев.

Рис.1. Вид аппарата, установленного в полости рта

Рис.1. Вид аппарата, установленного в полости рта

До лечения были получены ортопантомограммы и телерентгенограммы каждого пациента; сделаны диагностические модели челюстей. После цефалометрического анализа на гипсовой модели для каждого была сделана съемная шина с внеротовои тягой. При изготовлении аппарата использовали стандартные лицевые дуги, которые располагались на середине вестибулярной поверхности коронок резцов и клыков, не соприкасаясь с ними. Концы внутриротовой дуги изгибались за клыками и проходили вдоль окклюзионной поверхности премоляров или первых маляров. После установки лицевой дуги на гипсовой модели ВЧ наносили акриловую пластмассу на небную, окклюзионную и на 1/3 вестибулярной поверхности всех верхних зубов, оставляя свободной слизистую оболочку неба (рис.1).

Рис.2. Измерения, использованные в исследовании (ссылка)

Рис.2. Измерения, использованные в исследовании (ссылка)

После примерки аппарата в полости рта пациента внешние концы лицевой дуги укорачивали и изгибали вверх, чтобы направление силы тяги проходило через центры сопротивления ВЧ. В начале лечения применяли силу около 200 г. После адаптации пациентов к аппаратам ее увеличивали до 900-1000г на каждой стороне. Пациентам рекомендовали пользоваться аппаратом постоянно, снимая его только во время еды.

После лечения у каждого была сделана телерентгенограмма с наименьшим интервалом 2 месяца и наибольшим - 13 месяцев. Данные цефалометрических измерений до и после лечения и изменения в зубочелюстно-лицевой области представлены в табл. 1 и на рис. 2.

Таблица 1. Измерения, использованные в данном исследовании

SNA

угол, образованный линиями, соединяющими точку sella (турецкое седло), точку nasion (точка на пересечении небного шва со срединно-сагиттальной плоскостью) и точку А

SNB

угол, образованный линиями, соединяющими seUa с точкой па- sion и точкой В (на нижней челюсти)

АNВ

угол, соединяющий точку А (на верхней челюсти), точку nasion и точку В

SN - РР

угол, образованный линиями, соединяющими точку sella с точкой nasion и плоскостью неба

FMA

угол между франкфуртской горизонталью и плоскостью нижней челюсти

SN-МР

угол, образованный линиями, соединяющими точку sellа с точкой nasion и плоскостью нижней челюсти

МР-РР

угол между плоскостью нижней челюсти и плоскостью неба

1-NA

угол, образованный соединением оси верхнего центрального резца с точкой nasion и точкой А

1-SN

угол, образованный осью верхнего центрального резца и линией, соединяющей точку sella и nasion

1-MP

угол, образованный осью центрального нижнего резца и плоскостью челюсти

1-NB

угол, образованный осью нижнего резца и линией, соединяющей точки nasion и В

Overjet

расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов по горизонтали

Overbite

расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов по вертикали

1/1

межрезцовый угол

Результаты

  • В конце 5-месячного периода согласно цефалометрическому анализу средняя величина угла SNA уменьшилась в среднем на 2,2°, в то время как угол SNB изменился в среднем только на 0,3°. Уменьшение величины угла. ANB в среднем на 2,5° было обусловлено главным образом изменением угла SNA. Изменение углов SNA и ANB было статистически значимым (р<0,001).
  • При вращении небной плоскости по часовой стрелке на 1,1° угол между небной плоскостью и плоскостью НЧ уменьшился на 0,9°.
  • Средние значения углов SN-MP и FMA увеличились соответственно на 0,86 и 1,1°. Эти изменения не влияли на результаты лечения, но вызывали незначительное увеличение размеров по вертикали.
  • Увеличение углов между верхними резцами и плоскостями NA и SN указывало на то, что эти резцы заняли вертикальное положение. Изменения были значимыми.
  • Хотя изменения верхних резцов и казались существенными, таковые в положении нижних резцов значения не имели. Изменение величины углов 1-MP и 1-NB в среднем на 0,7 и 0,8° показывало, что нижние резцы перемещались лабиально.
  • Средние значения расстояния между режущими краями резцов по горизонтали и вертикали у всех пациентов уменьшились значительно (р<0,001): в первом случае - на 4,6 мм, во втором - на 2,5 мм.
  • Средний угол между режущими краями резцов увеличился на 5,6° вследствие исправления положения верхних резцов и лабиального перемещения нижних.
  • После стабилизации взаимоотношений маляров по I классу лечение продолжали несъемным аппаратом или устанавливали контроль за прорезыванием зубов. На рис.3-8 показан пациент до и после лечения съемной шиной для ВЧ в сочетании с внеротовой тягой, а также последующее наблюдение за прорезыванием зубов. На рис.9 показано наложение цефалометрических чертежей пациента до и после лечения.

Рис.3. До лечения

Рис.4. После лечения

Рис.5. До лечения

Рис.6. После лечения

Рис.7. До лечения

Рис.8. После лечения


Рис.9. Наложенные цефалометрические чертежи до (сплошная линия) и после (пунктир) лечения

Дискуссия

Наиболее приемлемым способом лечения аномалий прикуса II класса, I подкласса является сдерживание роста ВЧ вперед и вниз в период полового созревания. В это время нормальное формирование НЧ уменьшает шансы развития сагиттальной дисплазии. Рост ВЧ вперед и вниз может быть сдержан лишь за счет применения вне- ротовых приспособлений. Внеротовая тяга оказывает сильное действие на опорные зубы, вследствие чего они могут подвергаться нежелательному смещению. Чтобы предотвратить его, применяют съемные аппараты в сочетании с вертикально направленной тягой.

Помимо предотвращения ненужного воздействия на опорный зуб, съемный аппарат для ВЧ в сочетании с тягой способствует ретракции верхних зубов, тормозит развитие ВЧ в области альвеол, уменьшает расстояние по горизонтали между режущими краями верхних и нижних резцов и способствует нормализации соотношения маляров по I классу.

Ergenzinger [10] применял расширяющий зубные ряды аппарат с передними и боковыми накусочными плоскостями. Он использовал усовершенствованные кламмеры Adams в задних отделах, а спереди применял специальную губную дугу, сконструированную для обеспечения отклонения верхних резцов в случае необходимости. Лицевая дуга вставлялась в специальную направляющую головной опоры или трубки активатора, заделанные в пластмассу.

Joffe и Jacobson [2] использовали приспособление, которое покрывало маляры и пре- маляры и имело спереди лабиальную дугу. Перед тем, как изготовить его из акриловой пластмассы, конструировали специальную лицевую дугу и монтировали ее в аппарат.

Приспособление Caldwell et аl. напоминало по конструкции аппарат Thurow [9]. Эти исследователи покрывали верхние зубы пластмассой по окклюзионной, небной и 1/3 вестибулярной поверхности. Перед нанесением акриловой пластмассы внутренние концы стандартной лицевой дуги изгибали внутрь между клыком и премоляром.

Аппарат, сконструированный для проведения данного исследования, был подобен аппарату Caldwell et al [5].

Съемная шина для верхней челюсти в сочетании с тягой эффективна главным образом на ВЧ. Это подтверждается изменением углов SNA, ANB и верхних резцов. Угол SNA был уменьшен на 1,31° в исследовании, проведенном Caldwell et al [5], и на 2,7° в процессе лечения, предпринятого Ergenzingel [10]. Это подтверждается данными Joffe и Jacobson [2], Bowden [15], а также Kragt и Duterlo [12].

В ходе настоящего исследования при лечении 15 пациентов добились уменьшения угла SNA на 2,7°, а угла ANB - на 2,5°.

Хотя Ergenzinger [10] и указывал на то, что при лечении съемным аппаратом для ВЧ в сочетании с тягой не удается изменить положение челюстей, в процессе настоящего исследования получены результаты, согласующиеся с данными Joffe и Jacobson [2], а также Caldwell et al [5], которые свидетельствуют о том, что верхние резцы были поставлены в вертикальное положение. Изменение положения нижних резцов значения не имело. Так как целью лечения данным методом было сдерживание развития ВЧ и продолжение нормального развития НЧ, то изменения в размерах НЧ могли объясняться ее ростом и развитием. Незначимые изменения в углах НЧ и нижних зубов подтверждают отличие данного аппарата от аппаратов функционального действия, стимулирующих рост НЧ.

Съемную шину для ВЧ в сочетании с внеротовой тягой можно с успехом применять и при синдроме длинного лица, так как вертикально направленная тяга при аномалиях прикуса II класса, I подкласса удерживает развитие лица в вертикальном направлении под контролем [5, 7, 8, 17, 19]. Съемный аппарат для ВЧ с внеротовой тягой удерживает переднюю часть неба на месте, в то время как его задняя часть вращается по часовой стрелке. При таком вращении угол неба мало меняется. Подобно этому изменения углов FMA и MP-SN незначительны. Данные предыдущих исследований согласуются с результатами настоящего.

Помимо того, что съемная шина для ВЧ с использованием внеротовой тяги позволяет добиться взаимоотношения маляров по 1 классу, она также эффективно понижает величину расстояния по горизонтали и вертикали между режущими краями резцов. Joffe и Jacobson [2] добились в первом случае уменьшения этого расстояния на 5 мм, а Caldwell et al [5] уменьшили его на 4,24 мм, а расстояние по вертикали - на 2,44 мм.

Средние величины расстояния между режущими краями резцов по горизонтали и вертикали в начале данного исследования составляли соответственно 8,4 и 5,2 мм. В конце эксперимента они уменьшились соответственно на 4,7 и 2,5 мм.

Съемный аппарат для ВЧ в сочетании с тягой эффективен главным образом в период роста, когда развитие ВЧ замедляется, а НЧ продолжает развиваться. Его ортопедическое действие вызывает морфологические изменения в растущей кости [2, 4, 5, 9, 17]. Принято считать, что период роста у мальчиков приходится на 11-14 лет, у девочек - на 10-13 лет, поэтому для исследования были отобраны пациенты именно этой возрастнойгруппы.

Чем больше используемая при лечении сила тяги, тем значительнее ортопедический эффект. Исходя из этого, Graber и Swain [6] предложили применять силу в 400 г в течение 12 часов ежедневно. Для получения ортопедического эффекта Annstrong предложил использовать силу 1200-2000 г.

В данном исследовании, как и в экспериментах Caldwell et al. [5], Joffe и Jacobson [2] а также Pfeiffer и Grobety [8], пациентам было рекомендовано применять силу от 900 до 1000 г в течение всего дня за исключением периода принятия пищи. Однако эту программу выполняли не все пациенты. У лиц, которые применяли аппарат ежедневно в течение 20-22 часов на протяжении 1-2 месяцев, результаты были лучше, в то время как для пациентов, не соблюдающих рекомендованный режим ношения, лечение было более длительным.

Краткое содержание

Съемная шина для ВЧ с внеротовой тягой является приспособлением, которое просто изготовить и легко носить. Само по себе это не считается лечением. Методу отдается предпочтение в период сменного прикуса для подготовки пациента к лечению с использованием несъемного аппарата. Его легче носить, чем функциональные аппараты, и периоды контроля более длительны.

Литература

  • 1. Coben SE: The biology of Class ll treatment. Ann J Orthod 1971159:470-487.
  • 2. Joffe L, Jacobson A: The maxillary orthopedic splint. Am J Orthod 1979175:54-69.
  • 3. Malnagren 0, Omblus J, Hagg U, et al: Treatment with an or- thopedic appliance system in relation to treatment intensity and growth periods. A study of initial effects. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987191:143-151.
  • 4. Teuscher U: A growth related concept for skeletal Class ll treatment. Am J Orthod 1978:74:258-275.
  • 5. Caldwell SF, Hymas ТА, Timm ТА: Maxillary traction splint. Am J Orthod 1984185:376-383.
  • 6. Graber TM, Swain BF: Current Orthodontic Concepts and Techniques, ed 2. Philadelphia, WB Saunders Со, 1975, pp 365-452.
  • 7. Levin R: Activator headgear therapy. Am J Orthod 1985187:91-109.
  • 8. Pfeiffer JP, Grobety D: A philosophy of combined orthopedic Orthodontic treatment. Am J Orthod 1982;81:185-201.
  • 9. Thurow RC: Craniomaxillary orthopedic correction with en mass dental control. Am J Orthod 1975;68:601.
  • 10. Ergenzinger G: Die Anwendung extraoraler Krafte in Verbin- dung rait herausnelunbaren Geraten im Rahmen einer ration- ell geplanten kieferorthopadischen Behandlung. Fortschr Kief- erorthop 1985146:44-52.
  • 11. Almstrong ММ: Controlling the magnitude, direction, and duration ofextraofal forces. Am J Orthod 1971;59:217-243.
  • 12. Kragt G, Duterloo US: The initial effects oforthopedic forces. A study of alteration in the craniofacial complex of a macerated human skull owing to high-pull headgear traction. Am J Orthodl982;81:57-64.
  • 13. Poulton DR.: The influence ofextmoral traction. Am J Orthod 1967;53:8-18.
  • 14. Bowden DEJ: Theoretical considerations of headgear therapy: a literature review. BrJ Orthod 1978;5:145-152.
  • 15. Bowden DEJ: Theoretical considerations of headgear therapy: a literature review. 2. Clinical response response and usage. Br J Orthod 197815:173-181.
  • 16. Contasti 01, Legan HL: Biomechanical guidelines for headgear application. J din Orthod 1982;16:308-312.
  • 17. Jacobson A: A key to the understanding of extraoral forces. Am J Orthod 1979;75:361-386.
  • 18. Jakobson SO: Cephalometric evaluation of treatment effects on Class ll division I malocclusions. Am J Orthod 1967153:446-457.
  • 19. Van Beck H: Combination headgear-activator. J din Orthod 1984118:185-189.
  • 20. Pfeiffer JP: Should orthopedic treatment of severe Class ll malocclusions be related to growth? Ear J Otthod 1980;2:249-256 a

Квинтэссенция, т.1, #4, 1991