Вы здесь

Три ошибки концепции функциональной ортодонтии

 

Днепропетровский медицинский институт народной медицины.
Н.Д. Даньков

Многолетний научно-практический опыт позволил мне установить ряд причин, которые обусловливают результаты функциональной терапии зубочелюстных аномалий (ЗЧА). На примере лечения прогнатии (II-I кл. Энгля, дистальный прикус) я рассматриваю концептуальные ошибки, которые допустили апологеты функциональной ортодонтии. Ошибки, которые во сто крат уже повторялись и продолжают повторяться в теории и практике ортодонтии.

Вашему вниманию представляются, на мой взгляд главные три ошибки:

  • Первая - заложена в теоретической концепции о единстве формы (Фо) и функции (Фу);
  • Вторая - в биологической модели взаимосвязи между функцией жевательных мышц и формой челюстей;
  • Третья - в конструкции функциональных аппаратов, имеющих наклонные плоскости (типа пластинки Катца) или язычные дуги ФР-I.

Рис. 1

Первая ошибка скрыта формально-логической трактовкой

Функционалисты, вероятно, не ведая сами того, заложили в теоретическую концепцию два взаимоисключающих принципа. С одной стороны, они используют закон о единстве формы и функции, а с другой, - допускают возможность их автономного существования. Анализ указанных совмещений представлен на схеме патогенеза и терапии ЗЧА, принятых концепцией функциональной ортодонтии (см. рис. 1). за исходный вариант приняты - нормальная форма (НФо) и нормальная функция (НФу), на рис. в I зоне.

Затем происходит в "начале нарушение функции" (17). Появляется патологическая функция (ПФу), которая на рис. представлена поднимающейся линией во II зоне. Так как "деформации в этом порочном круге всегда вторичны" (17), то форма челюстей остается пока нормальной. Но "функциональные дисгармонии в области ротовой мускулатуры есть важнейшие каузальные факторы для возникновения аномалий челюстей и прикуса" (17). Поэтому, согласно закона о единстве и взаимообусловленности, патологическая Фу начинает воздействовать на НФо ( на рис. 1 вертикальные стрелы в IIIзоне). В результате - Фо становится тоже патологической (на рис. в III и IV зонах).

Лечение такой ЗЧА начинается с перестройки ПФу с помощью ортодонтического аппарата (например ФР-I). "Направляя изуродованную функцию обратно по пути возвращения ее к норме, мы задаемся целью перестроить лишь то, что было при патологическом уклоне постепенно изуродовано" (8). Таким образом, в начале происходит нормализация Фу мышц, а Фо остается пока патологической (на рис. 1 в V зоне). Затем "вновь созданная функция постепенно устанавливает формы челюстных костей, зубных дуг, альвеолярных гребней и нижнечелюстного сустава" (9). В результате наступает последняя фаза, когда Фо и Фу ЗЧС становятся нормальными. Взаимообусловленные форма и функция создают относительную устойчивость равновесия жевательного аппарата. Такова суть концепции функционального лечения ЗЧА.

С точки зрения формальной логики все это выглядит безупречно, но при более детальном анализе данной концепции выявляется весьма существенная ошибка. Так, с одной стороны, функционалисты считают, что между Фо и Фу всегда действует закон единства в виде постоянной взаимосвязи и взаимообусловленности, а с другой стороны, - утверждают примат патологической функции в этиологии ЗЧА. Этим самым создается прецедент раздельного существования уже ПФу и еще НФо. И тут резонно возникает вопрос: каким образом в этой фазе нормальная форма генерирует патологическую функцию? С точки зрения здравого смысла - явный нонсенс.

И тем не менее функционалисты свою концепцию развивают дальше. В фазе, когда Фо и Фу становится патологическими, лечение начинается с нормализации Фу. И тут снова неувязка: уже перестроенная НФу сосуществует с еще ПФо. на лицо тупиковая ситуация: не может ПФо генерировать нормальную функцию.

Ничтоже сумняшеся функционалисты толкуют далее: несоответствие между патологической формой и нормальной функцией устраняется путем воздействия НФу на ПФо. В результате чего наступает необходимое физиологическое равновесие между Фо и Фу. Такой произвол в обращении с законом о единства Фо и Фу вскрывает изначальную несостоятельность концепции функциональной терапии ЗЧА. Данный концептуальный абсурд еще более проявляется при рассмотрении последующих ошибок.

Вторая ошибка функционалистов заложена в биологической модели

Которая представляет взаимосвязь между Фу мышц и Фо челюстей. Но Фу и Фо данной модели относятся к разным органам: Фу - к мышцам, а Фо - к челюстям. И естественно, что каждая их них имеет свою собственную Фо, в которой имеется собственная Фу. Так Фо костной структуры челюстей имеет свою Фу (сопротивление механическим силам). В то время как Фо мышц (клеточно-волокнистая структура) имеет свою Фу в виде сокращения.

Дело в том, что в биологической модели Фу мышц и Фо челюстей имеют место две разновидности детерминации (причинная взаимосвязь и взаимообусловленность). Одна из них - прямая детерминация. Она определяет адекватную (прямую) связь между Фо и Фу одного органа. Это значит, что малейшие изменение в этом органе в одинаковой степени касаются и Фо и Фу. Примером могут служить Фо и Фу любой мышц.

Вторая форма детерминации - непрямая, вероятностная. В этом случае связь между объектами не жесткая, не постоянная. Именно она и определяет межорганные связи между Фу мышц и Фо челюстей. То есть жевательные и мимические мышцы могут оказывать лишь кратковременное влияние на челюсти. В остальную, большую часть времени, каждый из этих органов развивается и функционирует по своей автономно-генной программе.

В данном случае роковой ошибкой функционалистов явился механический перенос принципа прямой детерминации на Фо челюстей и Фу мышц, между которыми осуществляется только непрямая, вероятностная детерминация. Суть данной ошибки состоит в том, что фундаторы функционального лечения ЗЧА полагали, что закон единства Фо и Фу проявляется на всех уровнях биологической структуры человека (рис. 2).


Рис. 2

К сожалению этот закон работает только на молекулярном, тканевом, клеточном и органном уровнях. На межорганных, как в нашем случае, и выше уровнях, проявляется только непрямая детерминация. Доказательством этому - многочисленные экспериментальные и клинические данные. Так при денервации жевательных мышц у молодых животных (16, 18), при травматических повреждениях нервной регуляции у детей и при синдроме Робена (19) отмечался относительно нормальный рост и развитие челюстей. С другой стороны 20-летний полномасштабный эксперимент на детях в Польше доказал невозможность излечения ПФо челюстей путем воздействия на них жевательных и мимических мышц. И не смотря на это, метод функциональной терапии ЗЧА настоятельно рекомендуется и в учебных пособиях и в научной литературе

Третья ошибка метода функционального лечения ЗЧА

Заложена в конструкции функциональных аппаратов с наклонной плоскостью типа Катца или с язычной дугой типа ФР-I.

Главное предписание концепции функционального лечения, например, прогнатии (II-I кл Энгля, дистального прикуса) направленно на устранение прогнатического соотношения путем сдвига НЧ вперед (в конструктивный прикус) и удержание ее в этом положении с помощью аппарата до наступления стабильной фиксации. По данным литературы указанная нормализация прикуса наступала в среднем через 12 месяцев (2, 3, 10, 13). После чего в отдаленный период выявлялась высокая частота рецидивов - от 22 до 70 % (1, 11, 12). В доступной литературе я не нашел убедительного объяснения причинам данного явления.

Несовершенство указанного метода лечения выявилось при анализе телеренгенограмм (ТРГ). Нами проведено лечение прогнатии с дистальным положением НЧ пластинкой Катца (22 чел.) и регулятором функции Френкеля (18 чел.). Изъяны терапии вскрылись уже через 12 месяцев при анализе величин углов PgNSe, наклона нижних резцов (Lw) и ренгентомографических данных височно-нижнечелюсных суставов (ВНЧС). Так угол PgNSe до лечения равнялся 76 + 0,7°, в день наложения аппарата - 81 + 0,8° и в конце лечения 76 + 0,7°. Угол w до и после лечения равнялся соответственно - 96 + 0,8° и 100 + 0,7°. Величина верхней суставной щели ВНЧС была до лечение 3 + 0,4 мм, после наложения аппарата - 7 + 0,4 мм и в конце лечения - 3 + 0,4 мм. Увеличение угла PgNSe и верхней суставной щели в начале лечения показывают, что НЧ действительно смещается вперед. Затем, в результате давления наклонной плоскости (язычной дуги ФР-I) передние зубы НЧ наклоняются вперед. Об этом говорит увеличение угла w с 96° до 100°. По мере наклона передних зубов, НЧ соответственно смещается назад (рис.3). О чем свидетельствует уменьшение угла PgNSe с 81° до 76°. Таким образом раскрывается технология рецидива прогнатического прикуса в результате обратного скольжения суставных головок НЧ по скатам суставных бугорков.

Главными причинами, которые создают иллюзию успешного лечения прогнатии, являются с одной стороны уменьшение сагиттальной щели за счет ретракции передних зубов верхней челюсти и стабилизации НЧ в конструктивном прикусе. А последняя, как известно, наступает в результате нервно-мышечной перестройки в этих случаях через 4 - 6 месяцев (3, 4, 6, 10, 14). С другой стороны - отсутствие информации о динамике морфоперестройки в ВНЧС. Именно томографический контроль показал, что топографо-анотомическая нормализация элементов ВНЧС наступает не ранее 1,5 - 2 лет (5, 6). В этой связи резонно поставить вопрос: о каком завершении лечения прогнатии (II-I кл Энгля) можно говорить спустя 12 месяцев?


Рис. 3

Наши результаты исследований о вестибулярном наклоне нижних резцов и возврате НЧ назад при лечении прогнатии аппаратами типа Катца и ФР-I согласуются с данными литературы ( 1, 7, 9, 10, 15, 17). В качестве иллюстрации можно привести пример, который представлен в книге R. Frдnkel (17) на рис. 44 и 45. Величина углов PgNSe до и после лечения II-I кл Энгля аппаратом ФР-I равняются 79° и 80°, а угла w соответственно - 81° и 85°. Как видно из этого примера НЧ в конце лечения оказалась в исходном положении. К сожалению, при анализе ТРГ до и после лечения автор не смог преодолеть стереотипа мышления. Уйдя в сторону от реальности он упустил такие существенные дифференциальные симптомы как углы PgNSe и ? и главное рентгентомографический контроль ВНЧС. Именно эти показатели, прежде всего, отражают объективную суть исхода лечения прогнатии ( II-I кл Энгля, дистального прикуса).

Выводы

  • Признавая формально законы единства Фо и Фу, функционалисты создали виртуальный прецедент одновременного существования примата ПФу и НФо. К сожалению, это явилось одним из отправных пунктов для построения концепции функционального лечения: нормализованная аппаратами функция мышц исправляет ПФо челюстей (ЗЧА). Такой произвол в обращении с законом о единстве Фо и Фу вскрывает изначальную несостоятельность принципов функциональной ортодонтии.
  • Апологеты функциональной концепции допустили роковую ошибку, когда механически перенесли принцип прямой детерминации на связи между Фо челюстей и Фу мышц, между которыми работает непрямая детерминация. Только при условии вероятностной детерминации возможно автономное проявление ПФу мышц и нормальной формы челюстей. Рассмотрение проблемы теории функциональной патологии ЗЧС в свете системных принципов позволяет увидеть новые аспекты их решений.
  • Данные телеренгенографии головы и томографии ВНЧС позволили выявить одну из технологий рецидивов прогнатического прикуса: при наклоне передних зубов НЧ происходит обратное скольжение суставных головок по скатам суставных бугорков, а с ними и самой челюсти. Так как аппараты типа пластинки Катца или ФР-I не могут обеспечить фиксацию НЧ в конструктивном прикусе на весь период лечения, то они не способны реализовать на практике программу функционального лечения прогнатии (II-I кл Энгля, дистального прикуса).

Литература

  1. Арсенина О.И., Гуненкова И.В.
    Ретенционный период после ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией с использованием несъемной ортодонтической техники // Новое в стоматологии. - Спец. выпуск. -1999. - №3. - С.7 - 10.
  2. Башарова О.М.
    Лечение сагиттальных аномалий прикуса с применением новых ортодонтических аппаратов //Материалы конференции по детской стоматологии. -Казань.: 1970. - С. 74 - 75.
  3. Григорьева Л.П.
    Прогнатия. - К.: здоровье, 1984. - С. 61.
  4. Даньков Н.Д.
    Динамика тонуса и биопотенциалов собственно жевательных мышц в процессе исправления аномалии прикуса функционально действующими аппаратами //Сов. здравохр. Киргизии. - 1964. - № 2. - С. 11-14.
  5. Даньков Н.Д.
    Оценка результатов ортодонтического лечения дистального положения нижней челюсти // Стоматология. - 1976. № 3. - С. 83-85.
  6. Даньков Н.Д.
    Дистальное положение нижней челюсти: Дис... докт. мед. наук. - Полтава, 1994. - 248 с.
  7. Демнер Л.М., Колотков А.П., Башарова О.М.
    Цефалометрический анализ изменений, возникший в процессе лечения прогнатии // Стоматология. - 1969. - №6. - С. 57-60.
  8. Катц А.Я.
    Наши установки и методы лечения в зубо-челлюстно-лицевой ортопедии (ортодонтии) // Стоматология. - 1939. - №1. - С. 75.
  9. Катц А.Я.
    Взаимообусловленность формы и функции при ортодонтическом лечении // Стоматология. - 1937. - №3. - С. 93.
  10. Малыгин Ю.М.
    Лечение дистального прикуса по методу Френкеля. - М., 1978. - С. 30-31.
  11. Персин Л.С.
    Ортодонтия. - М.: ООО "Ортодент-Инфо", 1999.
  12. Сальковская Е.А.
    Миотератипия в профилактике рецедивов аномалий прикуса у детей// Стоматология. - 1980. - №6. - С. 59-62.
  13. Слайдынь А.Б.
    Клинические формы и лечение прогнатии // Сб. "Вопросы ортодонтии". - Вып. 10. - Рига, 1961. - С. 206-213.
  14. Сухомлинова Т.Я., Король М.Д. и др.
    Эффективность использования миогимнастики в ортодонтии // Вісник стоматології. - 1999. -№1. - С. 44-45.
  15. Хорошилкина Ф.Я.
    Функциональные методы лечения в ортодонтии. -М., 1972. - 144 с.
  16. Altman K.
    Zur kausalen Histogenese des Knorpel. - New York. -1964.
  17. R. Frankel
    Funktionskieferorthopadie und der Mundvorhof als apparative Basis. - Berlin.- 1967/ -31, 68
  18. Reitan K.
    Tissue chenges following experemental tooth movement as related to the time factor.//.J. Dent. Rec. - 1953. - N73. -559/
  19. Stra?berg R.
    Kranker mit angeborenen Felh der rechten Massetch // Dentsch. med. - Wsch. - 1912. -N1.- 389 -403.