Некоторые распространенные осложнения при протезировании металлокерамическими коронками. Часть первая.

Содержание статьи:


  • Задача этой статьи - рассмотреть наиболее распространенные осложнения при протезировании зубов металлокерамическими конструкциями и провести параллели между ними и некоторыми ошибками, допущенными врачом и зубным техником.
  • Изменение состояния десневого края.
  • Хронический гингивит

Металлокерамическая коронка является самой востребованной конструкцией во всем мире. При должной степени технического исполнения она позволяет получить безупречную функцию и хорошую эстетику. Более того, в ряде клинических ситуаций металлокерамическая конструкция является единственно возможной.

Процесс изготовления металлокерамических протезов трудоемкий и требует слаженной работы команды врача-стоматолога, зубного техника и литейщика. На всех этапах и врач, и техник выполняют довольно сложные манипуляции, успешное завершение которых позволит получить клинический успех. Основными задачами, определяющими успешность изготовления металлокерамических конструкций, являются восстановление анатомической формы протезируемого зуба (зубов) и реализация естественного цвета зубных тканей. Первое позволит восстановить процесс пережевывания пищи и создаст предпосылки для коррекции эстетики, второе полностью отвечает за эстетическую сторону протезирования.

Однако на каждом из этапов изготовления работы могут быть допущены те или иные ошибки, которые приведут к сложностям на последующих стадиях, ненужным коррекциям и припасовкам или станут причиной развития ряда осложнений после протезирования.

Задача этой статьи - рассмотреть наиболее распространенные осложнения при протезировании зубов металлокерамическими конструкциями и провести параллели между ними и некоторыми ошибками, допущенными врачом и зубным техником.

Изменение состояния десневого края.

Наиболее распространенное осложнение при протезировании любыми несъемными конструкциями - это изменение состояния десневого края и сосочков в области установленной коронки. При этом процесс может происходить как в сторону уменьшения объема десневой ткани и развития рецессии, так и в сторону развития воспалительного компонента и хронического гингивита. Причины, как правило, общие и сводятся к нарушению краевой адаптации коронки по отношению к зубной ткани.

Хронический гингивит

Хронический гингивит (Рис. 1) - это осложнение, с которым зачастую пациенты ведут самостоятельную борьбу, производя бесконечные аппликации лекарственных средств в виде эликсиров, зубных паст, гелей и т.п. Однако при условии сохранения травмирующего фактора воспалительный процесс удается купировать кратковременно или перевести в стадию вялотекущего. Основными симптомами воспаления десневого края являются кровоточивость и отек мягких тканей, особенно в области сосочков. К сожалению, многие пациенты воспринимают эти симптомы как неизбежные и не акцентируют на них внимание на контрольных осмотрах. В свою очередь некоторые врачи позволяют себе не обращать внимание на них, и по обоюдному согласию результат протезирования признается хорошим. Такой путь ведет к ухудшению качества жизни пациента, деструкции зубных тканей под коронками, поддержанию воспалительного процесса в организме с последующей сенсибилизацией к ряду лекарственных препаратов и микроорганизмов и значительному ухудшению условий для последующего качественного протезирования.

Рис. 1. Воспаление десневого края над металлокерамическими коронками

Воспалительный процесс в области десневого края развивается во всех случаях, когда коронка создает условия для накопления и размножения микроорганизмов. Прежде всего - это нависающий край: отличный ретенционный пункт для всего! Нависающий край чаще всего образуется при безуступном препарировании и попытке реализации микрокрая комбинированной коронки. Вторая причина - непроснятый оттиск при любом дизайне препарирования, когда зубной техник "угадывает" на модели границу препарирования. Так или иначе, между зубом и коронкой создается (или остается?) пространство, заполняемое цементом. В силу действия многих факторов, любой фиксирующий цемент довольно быстро начинает растворятся, образовавшиеся пустоты являются идеальным местом для размножения микрофлоры. Кроме этого, воспалительный процесс в области десневого края поддерживается и постоянным давлением, которое оказывает нависающий край коронки на мягкие ткани (Рис. 2).

Рис. 2. Воспаление десневого края в области края металлокерамических коронок из-за неточного краевого прилегани

Получив неточный оттиск (Рис. 3) и изготовив по нему модель, зубной техник естественно не увидит границы препарирования в гипсе. Исходя из всех законов медицины и общечеловеческой морали, такая модель должна вернуться в клинику с указанием проблемы и просьбой переснять оттиск. Делать работу без визуализации границы препарирования нельзя. Однако же нередко команда принимает решение изготовить коронки на такой модели. Основным аргументом является убеждение врача в возможности "посадки" насколько угодно неточного каркаса в полости рта и нежелание техника брать на себя любую толику ответственности. В результате техник гравирует пришеечный участок вглубь с целью создания более длинного каркаса, который гарантированно зайдет под десну. Ведь факт расположения края коронки именно под десной зачастую определяется как самый важный в оценке качества протезирования. Т.е. полностью реализуется принцип штампованной коронки. Однако, длинный каркас, изготовленный на гравированной модели, в 100% случаев не будет прилегать к зубу, а будет "врезаться" в мягкие ткани и создавать компрессию. В момент фиксации это проявляется резким "побелением" мягких тканей, в последующем в этом участке развивается воспалительный процесс. Причина - хроническая травма.

Рис.3. Неточный оттиск при безуступном препарировании и абсолютно неинформативная модель. Визуализация качества оттиска затруднена. Модель абсолютно не пригодна к изготовлению коронки.

Подобная ситуация также складывается и при безуступном препарировании под классические металлокерамические коронки. Безуступное препарирование (или нелинейная граница препарирования) показано только в одном случае - при протезировании так называемых "парадонтозных" зубов, с целью их шинирования при наличии значительных рецессий десневого края и потери костных структур. В таком случае край реставрации будет расположен в зоне корня. Это - тонкий участок, где попросту нет достаточного объема тканей для формирования полноценного уступа. В случае безуступного препарирования единственно возможным является создание металлического края коронки (Рис. 4), не облицованного керамикой. В этом случае толщину возможно свести к минимуму 0,15 - 0,2 мм и минимизировать воздействие травмирующего края на десну. При попытке облицовки края подобной реставрации его толщина автоматически увеличивается на толщину облицовочного материала и приближается в минимальной толщине до 0,7 - 0,8 мм, что недопустимо.

Рис. 4. Конструкция металлокерамической коронки при безуступном препарировании

После формирования нелинейной границы препарирования основным условием при получении оттиска является отображение всего объема зубодесневой борозды и последующая однозначно четкая визуализация её дна на модели. Зубной техник, ориентируясь на дно бороздки, отступает от него 0,3 - 0,4 мм и формирует край металлической коронки или гирлянды в этой зоне. Такая коронка после фиксации зайдет на 0,3 - 0,4 мм под десну, не создавая излишней компрессии на нее, и будет биологически удовлетворительной (Рис. 5).

Рис. 5. Внешний вид зуба, препарированного без уступа, с "открытой" зубодесневой бороздой и оттиска, отображающего в полном объеме все значимые детали. Однако металлокерамическая коронка за счет толщины образует нависающий край и оказывает давление на мягкие ткани. Прогноз после фиксации - неоднозначный.

Самой большой проблемой в оценке оттиска является понимание того, какой именно объем борозды отображен (Рис. 6). Оценить качество отображения тканей возможно только субъективно во время совместной оценки модели врачом и техником. На наш взгляд получение точного оттиска при нелинейных границах препарирования возможно только после полного заживления мягких тканей, так как на этапе препарирования в таком дизайне наносится неизбежная травма десне. Также необходимо использование очень точных временных реставраций с правильно отмоделированным профилем всех поверхностей. В противном случае получение качественного оттиска крайне затруднено.

Рис. 6. Малоинформативный оттиск

Гингивит также является одним из основных признаков расфиксации коронки (Рис. 7). Потеря части цемента по краю приводит к накоплению патогенной микрофлоры в пространстве между коронкой и зубом и поддержанию хронического воспалительного процесса. Причины растворения цемента под коронкой: нарушения протокола фиксации, большой зазор между коронкой и зубом, длительные сроки эксплуатации коронки, функциональная перегрузка и т.д.

Рис. 7. Гингивит в области края металлокерамической коронки, вызванный частичной расфиксацией

Наконец, воспаление десневого края может сопровождать хронический пародонтит, который не был переведен в стадию ремиссии на этапах подготовки к протезированию или развившийся уже после протезирования (Рис. 8).

Рис. 8. Клиническая картина хронического генерализованого парадонтита

В своей практике мы придерживаемся тактики формирования линейных границ препарирования во всех клинических случаях (Рис. 9). Такой подход позволят однозначно четко оценить дизайн формируемой культи, объем удаляемых тканей, избежать проблем на этапе получения оттиска и достичь хорошего уровня краевого прилегания. Также значительно облегчается труд зубного техника. В результате мы получаем хороший долгосрочный прогноз функционирования реставрации и здоровое состояние десневой ткани.

Рис. 9. Препарирование витальных зубов нижней челюсти с линейными границами препарирования

Исходя из приведенных причин возникновения воспалительного процесса, основными путями предупреждения этого осложнения является четкое понимание всех выполняемых манипуляций врачом и зубным техником, старательное соблюдение требований к изготавливаемой конструкции, направленное на минимизацию зазора между зубом и коронкой. Прежде всего - это систематизированный подход в препарировании зубов с созданием анатомической формы культи и линейных границ препарирования, максимально информативный оттиск, тщательный контроль технологического процесса на этапе лаборатории и в клинике на завершающей фазе изготовления конструкции. Кроме того, это максимально комплексный подход к решению каждой клинической ситуации и отсутствие компромиссов в выборе плана лечения.

Насколько полезна была эта статья?
5.0
Средняя оценка
2 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0