Вы здесь

Некоторые распространенные осложнения при протезировании металлокерамическими коронками. Часть третья.

 

Расфиксация

Расфиксация одиночной коронки или мостовидного протеза - нередкая проблема, с которой сталкиваются стоматологи. Расфиксация может быть полной и частичной. Частичная расфиксация - это потеря части фиксирующего цемента в пришеечной области в случае одиночной коронки. Основным клиническим признаком является участок воспаленной десны в участке расфиксации. Также частичная расфиксация может произойти и в случае мостовидной конструкции. Тогда речь идет о расфиксации одной или нескольких опор, тогда как остальные продолжают удерживать конструкцию на зубах. Клиническим признаком является подвижность конструкции в области одного или нескольких зубов. Кроме того расфиксация может произойти с поломкой культи и без поломки культи.

Основной причиной расфиксации является недостаточная поддержка коронки культей из-за некорректного препарирование опорного зуба (зубов), а именно: увеличение конусности препарированного зуба (Рис. 2), уменьшение высоты культи, отсутствие дополнительных ретенционных элементов.

Согласно многочисленным исследованиям, оптимальной конусностью культи зуба для обеспечения наилучшей ретенции является показатель в 5?. Однако на практике такая точность препарировании недостижима. В реальности конусность культи варьирует в пределах 12 - 27 градусов и этого вполне достаточно для противодействия боковым нагрузкам в случае достижения оптимальной высоты культи (Рис. 1). Минимальная рекомендуемая высота культи для моляров составляет 4 мм, для остальных зубов - 3 мм. При меньшей высоте культи целесообразно создавать дополнительные ретенционные элементы (осевые борозды и коробчатые полости). Для одиночных коронок дополнительные ретенционные элементы создаются на проксимальных сторонах. В случае мостовидных протезов - на вестибулярной и оральной.

Рис. 1. Оптимальные параметры препарирования культей

Рис. 2. Значительное увеличение конусности препарированных зубов, что приводит к уменьшению ретенции коронок.

Также причиной расфиксации без поломки культи может стать нарушение протокола фиксации, заключающееся в неправильной адгезивной подготовке культевой части и внутренней части реставрации или недостаточном контроле влаги. Согласно протоколу адгезивной фиксации внутренняя часть коронки в лаборатории подвергается пескоструйной обработке с целью создания микрошероховатости. Отсутствие такой может стать причиной расфиксации коронки и особенно одной из опор мостовидного протеза в условиях низких культей.

Расфиксация с поломкой культевой части зуба происходит при грубом нарушении протокола подготовки зуба под будущую ортопедическую конструкцию (Рис. 3) или вследствие травмы. Неправильная оценка механических свойств сохранившихся зубных тканей, излишняя ангажированность непроверенными методиками восстановления культевой части, некорректная подготовка внутриканальной части к установке штифтовых конструкции - далеко не полный перечень ятрогенных ошибок, которые приводят к последующей поломке культи под коронками.

Рис. 3. Расфиксация конструкции из-за нарушения протокола восстановления культей.

На этапах восстановления культевой части зуба необходимо всегда оценивать объем цервикального дентина. При достаточном его количестве (2 мм по вертикали, 1 мм по горизонтали) для восстановления культи возможно использовать практически все известные техники (Рис. 4). При недостаточном - предпочтение следует отдать хирургическим методикам удлинения высоты коронковой части и культевым вкладкам (Рис. 5). Кроме того, достаточно часто при протезировании металлокерамикой проводится превентивное эндодонтическое лечение витальных зубов по различным показаниям. В этом случае необходимо четко знать анатомию пульпарной камеры и проводить такое вмешательство в минимально инвазивной технике с сохранением всего объема цервикального дентина. Одним из осложнений превентивного эндодонтического лечения является ошибочное удаление большого объема цервикального дентина изнутри при поиске устьев каналов, что в дальнейшем приводит к поломке всего зуба вместе с искусственной коронкой.

Рис. 4. Оптимальное количество цервикального дентина

Рис. 5. Недостаточное количество цервикального дентина для достижения хорошей ретенции штифтовой конструкции

Излишним будет напомнить о необходимость оценки качества всех старых реставраций, состоятельности штифтовых конструкций, обязательной ревизии системы корневых каналов при любой необходимости. Также излишним будет напоминать о необходимость адекватного восстановления всех культей опорных зубов при подготовке под мостовидную или шинирующую конструкцию.

При расфиксации без поломки культи и оценке краевого прилегания конструкции как хорошего, конструкция чаще всего возвращается на место до лучших времен. Такая позиция объясняется обоюдным нежеланием врача и пациента проводить перепротезирование, особенно в ранние сроки эксплуатации протеза в полости рта. Однако при недостаточно хорошем краевом прилегании или наличии других проблем конструкции, как то гингивит или сколы керамической облицовки, работу необходимо переделать с предварительным восстановлением культевой части до необходимо правильных параметров. Так, если после предыдущего препарирования конусность культевой части превышает оптимальную, культю необходимо полностью заменить. В подавляющем большинстве случаев это возможно сделать только при помощи лабораторно изготовленой культевой вкладки.

Рис. 6. Расфиксация коронок с частичной поломкой культей. Требуется полная реставрация культевой части и замена коронок.

В случае поломки культи вместе с зафиксированной работой, необходима замена всей конструкции с предварительным адекватным построением культевой части (Рис. 6). Попытка изготовить культевую вкладку или другую штифтовую конструкцию под уже имеющуюся коронку заканчивается неудовлетворительным краевым прилегаем последней и увеличением зазора между культей и коронкой. Такой прием возможно рассматривать только как временную меру для закрытия косметического дефекта.