Пути и решения проблемы укрепления реставрации коронковой части зуба. (Часть 1)

Коронковая часть зуба может быть разрушена или ослаблена кариозным процессом, острой или хронической травмой, депульпированием, препарированием зуба под м/к или цельнокерамическую коронку.

На сегодняшний день известно много способов восстановления и усиления коронковой части зуба, выбрать наиболее приемлемый путь решения этой проблемы в зависимости от клинических, экономических и других условий - это задача врача-стоматолога.

Основными критериями возможности такой реставрации является:

  • глубина разрушения коронковой части зуба
  • состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба
  • состояние связочного аппарата зуба (пародонта)
  • состояние около верхушечных тканей (верхушечного периодонта)

Как правило, лечение заключается в расширении корневого канала, в котором ранее находилось аморфное, не выполняющее опорную функцию, вещество пульпы зуба, и укреплении в корневом дентине механическим или химическим способом корневого штифта, обычно металлического. В результате на корень зуба начинает действовать необычная для него нагрузка по направлению и величине.

Эволюция материалов в ортопедии в целом, не только в ортопедической стоматологии, направлена в сторону максимального сближения физических свойств искусственных и природных материалов. С этой точки зрения наилучшими являются стекловолоконные адгезивные штифты,т.к. они имеют эластичность (13,5 Гпа) близкую к эластичности дентина (14 Гпа). Адгезия, достигаемая с помощью композитного цемента и адгезивов 5-го поколения, имеет такую величину, что можно говорить о создании единой монолитной структуры, выдерживающей как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Однако, получить надежный долговременный результат с помощью адгезивных штифтов можно только в случае высокой степени минерализации дентина зуба.

Критерии оценки степени минерализации дентина:

  • Срок прошедший после депульпации
  • Твердость дентина (зондирование)
  • Цвет дентина

В идеальном случае корневой штифт должен передавать жевательное давление на корень через опорную площадку, а его внутрикорневая часть должна укрепляться пассивно и уменьшать нежелательное расклинивающее воздействие за счет эластичности. Форма опорной площадки должна соответствовать анатомической форме зуба, чтобы распределять давление наиболее естественным путем.

Коронковая часть зуба восстанавливается и усиливается за счет корневой, поэтому зачастую решение одной проблемы порождает другую: усиление и восстановление коронковой части приводит к ослаблению и разрушению корневой, после чего удаление зуба становится неизбежным. Знание сильных и слабых сторон различных способов восстановления зубов предопределит успех лечения.

Пассивные корневые штифты:

  • Металлические культевые вкладки.
  • Керамические корневые штифты.
  • Стандартные гладкие металлические корневые штифты:
    • система VLOCK (фирма Komet)
    • система MOOSER (фирма Maillefer)
  • Стекловолоконные корневые штифты.
  • Углеродные корневые штифты.

Блокируемые корневые штифты (SCREW-POST):

Они имеют несколько больший диаметр внутрикорневой части, по сравнению с гладкими штифтами. Коническая форма придает им расклинивающие свойства. Особенно опасно первичное расклинивающее давление при блокировании штифта. Стоматологи по-незнанию часто завинчивают такие штифты еще больше увеличивая расклинивание. Данные фотоупругости показывают, что штифты SCREW-POST обладают наиболее неблагоприятными характеристиками среди анкерных штифтов. При препарировании корневого канала нужно обязательно пользоваться специальными фрезами. Внутрикорневая часть штифта должна быть полностью погружена в корень, иначе ослабиться его фиксация и, если культя окажется слишком высокой, подпиливание штифта обязательно вызовет его расцементировку. До установки укорачивать головку штифта нельзя, т.к. его невозможно будет закрепить в ключе для блокирования. Такие штифты дешевы, потому что обычно изготавливаются из никель-хромового сплава, который считается аллергеном и онкогеном. Кто должен устанавливать штифт или препарировать корень под вкладку? В идеальном случае это должен быть врач, который препарировал корневой канал. Т.к. обычно у врача ортопеда проблемы с пространственной ориентацией в каналах, а у терапевта сложности с правильной установкой штифта по высоте.

На сегодняшний день подавляющее большинство зарубежных стоматологов отказались от применения металлических культевых вкладок в пользу изготовления культей с помощью стандартных анкерных штифтов. В нашей стране до сих пор широко распространено изготовление вкладок самым "некорректным" - прямым способом.

Недостатки применения металлических культевых вкладок:

  1. Биосовместимыми можно считать только вкладки из титана, которые редко используются из-за дороговизны и отсутствия необходимого оборудования. Все остальные сплавы в большей или меньшей степени являются аллергенами или корродируют, через некоторый промежуток времени окончательно разрушая корень продуктами коррозии.
  2. Прямой способ не гарантирует достаточную точность изготовления вкладки (3) из-за деформации восковой или пластмассовой модели при выведении ее из корня, усадки воска (усадка моделировочного воска при прямом методе работы составляет 0,6%), дефектов литья и т.д., что заставляет врача избыточно препарировать зуб, ослабляя его, и в конечном итоге приводит или к расцементировке и выпадению реставрации, или к разрушению корня. К тому же, такие вкладки обычно отливаются из отечественных кобальтохромовых или никельхромовых сплавов, которые довольно сильно корродируют.
  3. Слабая фиксация (пассивная) по сравнению с металлическими анкерными штифтами (активная).
  4. Высокая себестоимость, культевых вкладок изготовляемых непрямым способом.
  5. Необходимость наличия зуботехнической лаборатории.
  6. Более сложная и трудоемкая процедура изготовления вкладки непрямым способом по сравнения с использованием анкерных штифтов и композита.
  7. Более долгие сроки лечения (необходимо как минимум два посещения, а получение оттисков для коронки откладывается на следующий день).
  8. Достаточно объемное препарирование, расклинивающее действие при нагрузке, отсутствие эластичности (разные физические свойства у вкладки и твердых тканей корня) заставляет применять культевые вкладки только в случае "идеальных" клинических условий:
    • широкий (толщина стенки корня на уровне эмалево-дентинной границы не менее 1 мм) и длинный, прямой корень;
    • устойчивый
    • отсутствие патологии в области верхушки;
    • отсутствие обширного или глубокого дефекта твердых тканей корня;
    • твердый корневой дентин, не пораженный продуктами коррозии или резорцин-формалином;
    • в основном состояние твердых тканей зуба зависит от срока прошедшего после гибели пульпы.

Былые преимущества вкладок:

  • Возможность изготовления перекрывающих съемных протезов (сейчас это осуществимо с помощью системы Flexi-Overdenture).
  • Схема препарирования корня (2) для изготовления металлокерамической вкладки (непрямым способом) и высоко эстетичной, биосовместимой коронки из керамики или керамера:

    В настоящее время для врача становится важным правильно выбрать способ лечения, ориентируясь на:
  • клиническую ситуацию, диагноз;
  • эстетические требования пациента;
  • финансовые возможности пациента;
  • наличие необходимых материалов, инструментов, зуботехнической лаборатории;
  • сроки лечения;
  • прогноз лечения.

Пациент, являясь покупателем на рынке медицинских услуг, хочет получить информацию практически обо всех аспектах лечения, особенно в том, что касается прогноза и гарантии лечения. Выражения типа: "Плавали, знаем!", его не удовлетворят. Врач должен понимать: что он делает?, и каковы будут последствия?

Заключение:

  • Наименьшее отрицательное воздействие на корень зуба оказывают эластичные корневые штифты (стекловолоконные, углеродные).
  • Металлические вкладки лучше изготавливать непрямым способом, с формированием опорных площадок, отливать из некорродирующего, биосовместимого сплава (титан).
  • Стандартные металлические корневые штифты (inlay-core) предпочтительнее вкладок (onlay-core).
  • Среди металлических анкерных штифтов наилучшее распределение давления на стенки корня и наибольшая сила фиксации у системы Flexi-post.

Литература:

  • Люсьен-Марк Бенаму,Патрик Сюльтан, Робер Эльт "Корневые Штифты: аргументированный выбор." //Клиническая стоматология, 1998 г., № 3, стр. 14-20
  • Y. Mutobe, T. Maruyama, S. Kataoka "В гармонии с природой: эстетическая реставрация неживого зуба керамикой IPS-Empress." //Квинтэссенция (спецвыпуск) стр. 30-51
  • Рыбаков А.И. /"Материаловедение в стоматологии." стр.240-245

Автор: Уханов М. М.
Консультант: Цукор С. В.
Январь 2001 г.

Насколько полезна была эта статья?
5.0
Средняя оценка
1 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0