Пути и решения проблемы укрепления реставрации коронковой части зуба. (Часть 2, Начало)

Содержание статьи:


  • Выбор метода лечения (восстановления или укрепления культи зуба) зависит от многих факторов:
  • Цель статьи – рассказать о выборе конструкции для укрепления культи зуба с точки зрения практикующего врача-стоматолога
  • Для себя я придумал такую аллегорию:
  • Эластичные посты
  • Показания к применению:
  • Отдельный вопрос: нужно ли депульпировать зуб под м/к коронку?
  • С-пост
  • Система стекловолоконных постов
  • Активные и полуактивные посты:
  • Показания к применению:
  • Непрямые металлические вкладки:
  • Показания к применению:
  • Этапы изготовления непрямой вкладки:

Выбор метода лечения (восстановления или укрепления культи зуба) зависит от многих факторов:

  • клинические показания (состояние твердых тканей дентина и эмали, состояние пародонта, расположение дефекта по отношению к десне)
  • план ортопедического лечения (использование культи в качестве опоры для мк, металлической или безметалловой коронки, для фиксации с помощью замка съемного перекрывающего протеза)
  • наличие необходимых материалов, инструментов, зуботехнической лаборатории
  • стоимость лечения
  • время лечения

Цель статьи – рассказать о выборе конструкции для укрепления культи зуба с точки зрения практикующего врача-стоматолога

На мой взгляд, существуют три основные системы восстановления и укрепления культи зуба (если не рассматривать такой фактор, как стоимость лечения).

  • Эластичные штифты
  • Полуактивные и активные посты
  • Непрямые литые культевые вкладки

Каждая из этих систем имеет определенные показания и противопоказания, которые мне хотелось бы более подробно рассмотреть в этой статье.

Для себя я придумал такую аллегорию:

Эластичные посты – это деревянная вставка вклеенная в дерево на столярный клей. Активные и полуактивные посты – это что-то среднее между приклеенным болтом и шурупом с дюбелем. Непрямые вкладки – вклеенные металлические вставки.

Главное в этой аллегории то, что твердые ткани зуба, также как и дерево, имеют эластичность (а screw-posts – это шурупы и гвозди вколоченные шуруповертом). В зависимости от того, мертвое дерево или живое, обработанное ядохимикатами или нет, древесина его имеет различную твердость и эластичность. Также и с дентином зуба.

Эластичные посты

Показания к применению:

  • Металлические культевые вкладки.
  • Наличие дефекта зуба выше уровня десны при высокой степени минерализации дентина (см. часть 1).

В моей практике около 50% пациентов (особенно женщины), желающих протезироваться м/к коронками, имеют мелкий или средний размер зубов. Очевидно, что после депульпирования и препарирования зуба под м/к коронку даже не с уступом, а с символом уступа, стенки зуба сильно истончаются, как изнутри, так и снаружи.

Отдельный вопрос: нужно ли депульпировать зуб под м/к коронку?

Лучше всего здесь применить именно эластичные посты, которые образуют с зубом монолитную систему и «реально» укрепляют его.

В моей практике был случай откола стенки зуба (21, мелкий размер) во время протезирования мк коронкой, причем анкерный штифт (Mailifer) и пломба остались. На мой взгляд, здесь сыграли роль разные физические свойства дентина и металла, и отсутствие надежного сцепления между дентином и головкой поста.

С-пост

представляет собой пучок из углеродных волокон, натянутых и сцепленных в параллельные образования в эпоксидной матрице. Поверхность его имеет 5-15 микронную шероховатость, для лучшего соединения с адгезивом. BISCO разработала 3 вида С-постов, один из которых покрыт белыми минеральными волокнами, для восстановления культи под безметалловые конструкции.

Система стекловолоконных постов

FibreKor post фирмы Jeneric\Pentron USA достаточно давно представлена в России . Преимуществом стекловолоконных штифтов перед С-постами, на мой взгляд, является возможность дополнительного светового отверждения композитного цемента через штифт в канале. Кроме того, предлагается удобная в работе система для формирования культи под коронку: специальный композит, армированный стекловолокном, Build-It, расфасованный в катриджи для пистолета со смесителем и тонкой канюлей + специальные пластиковые формы для культи.

Активные и полуактивные посты:

Показания к применению:

  • Дефект коронки зуба выше уровня десны, хороший оперативный доступ, средняя и высокая степень минерализации дентина.

Применение этих постов оправдано в тех случаях, когда необходима надежная механическая ретенция, а корень сможет выдержать раскалывающую нагрузку.

Размер постов подбирается по Rg (имеется шаблон). В наборе есть сверло, как для канала, так и для посадочного ложа опорной площадки (в зависимости от вида постов она может иметь различные размеры). Анкера образуют собственную резьбу в канале, поэтому Flexi-post не вкручивают до упора, а как бы нарезают резьбу. Неправильно установить такой пост довольно сложно. По бокам корневой части расположены продольные отводные каналы для цемента.

Система Flexi-post – по-своему уникальна (производитель фирма EDS (США)). Она обладает самой большой силой фиксации, и при этом оказывает меньшее и более равномерное давление на корень, по сравнению со SCREW-POST (2), которые все-таки ближе к пассивным штифтам. Для фиксации фирма EDS предлагает жидкотекучий композит Flexi-flow, для культи – усиленный титаном композит – Ti-Core. Набор Flexi-Overdenture (анкер с патрицей или матрицей) позволяет использовать корни для замковой фиксации перекрывающих протезов.

Схема штифта Flexi-post:

Непрямые металлические вкладки:

Показания к применению:

  • Дефект коронки зуба ниже или на уровне десны, плохой оперативный доступ, деминерализованный дентин, темного цвета, «резорцин-формалиновый зуб».
  • Отдельные клинические случаи, требующие использования корня для дополнительной фиксации.

Несомненно, если дефект находится ниже уровня десны, необходима небольшая гингивопластика. В том случае, когда сложно наложить на корень матрицу, а деминерализованный дентин не позволит создать надежное краевое прилегание композитной культи, лучше использовать для восстановления вкладку.

Плохой оперативный доступ – это не редкость. Мне довелось протезировать пациентку, которая хотела сохранить резорцин-формалиновый корень 28 зуба, при этом на соседнем 27 была довольно высокая коронка, имелись целые антагонисты, первый размер челюстей и суженная ротовая щель.

Этапы изготовления непрямой вкладки:

1. Препарирование корня:

При препарировании под любую реставрацию я использую два основных принципа:

  • Минимальная инвазивность
  • Максимальное удаление пораженных тканей

Применительно к корню зуба это значит, что не стоит делать корневой канал слишком широким (не более 1/2 диаметра), т.к. современные оттискные массы позволяют хорошо проснять даже достаточно узкий канал (в отличие от воска при прямом методе). Выступающие стенки толщиной более 1мм можно оставить. По краю корня создается круговой уступ для коронки. Канал обрабатывается на глубину 1/2 - 2/3 длины корня. Опорной площадки, на мой взгляд, достаточно одной в верхней трети корня, верхнюю боковую стенку лучше сделать немного наклоненной, чтобы не ослабить ее (см. схему в ч1), при небольшом размере корня роль опорной площадки может выполнять круговой уступ. Важно не ослабить стенки корня, потому что это может привести к поддесневому отлому стенки, и использовать его в качестве опоры будет невозможно. Корень должен быть обработан так, чтобы после цементировки вкладки не требовалось бы дополнительное препарирование. Это еще одно отличие от прямого метода, т.к. идеально смоделировать во рту практически невозможно. А зубному технику предоставляется прекрасная возможность сделать культю зуба так, как ему нужно.

Схема препарирования корня:

2.Получение оттиска:

Для оттиска можно использовать и А и С силикон (с длительным рабочим временем, например Speedex), одноэтапную и двухэтапную методику. Наилучшим вариантом является монофазный оттиск из А силикона. Использование штифта – это отдельный вопрос. Для того чтобы полностью проснять корневой канал нужно использовать специальную канюлю, которая присоединяется или к смесителю пистолета А силикона, или к специальному шприцу для С силикона.

На фотографии она желтого цвета с металлическим кончиком, рядом обычная канюля для А-силикона, которая, на мой взгляд, менее удобна.

3.Изготовление разборной модели:

4.Моделирование вкладки:

Я рекомендую делать корневую часть немного короче, для того чтобы уменьшить раскалывающее действие вкладки на корень, и создать депо для излишков цемента. Тонким диском можно сделать отводной канал (продольный или спиральный) для более точной фиксации вкладки, на мой взгляд, это особенно важно для «вынимаемого» штифта разборной вкладки.

5.Литье вкладки:

6. Припасовка вкладки:

Осуществляется, например, с помощью корригирующей массы.

7.Цементировка вкладки:

На мой взгляд, лучше использовать композитный цемент химического или двойного отверждения, т.к. он обладает хорошей текучестью, мелким размером частиц (что влияет на толщину пленки), твердостью и хорошей адгезией к металлу. Главное – использовать минимальное количество цемента, для того чтобы обеспечить точную фиксацию вкладки, т.к. краевое прилегание обычно очень хорошее. Я не вношу цемент в корневой канал, чтобы не было избытка.

Пути и решения проблемы укрепления реставрации коронковой части зуба. (Часть 2)
Отдельные клинические случаи применения непрямых вкладок
Продолжение статьи >>

Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0