Пути и решения проблемы укрепления реставрации коронковой части зуба. (Часть 2)
<< Начало статьи
Отдельные клинические случаи применения непрямых вкладок:
1. Изготовление разборной культевой вкладки на моляр верхней или нижней челюсти.
Довольно часто встречаются сильно разрушенные (до уровня десны и ниже), резорциненные или с деминерализованным темным дентином, с плохо запломбированными каналами, но устойчивые моляры, которые необходимы для опоры мостовидного протеза. После, насколько это возможно, эндодонтического лечения зуб «условно» сохраняется. При этом культю лучше всего восстановить с помощью непрямой вкладки, т.к.
- Будет лучше краевое прилегание, чем у композита или амальгамы (на оттиске хорошо видно край корня, нет усадки, цементировка занимает небольшое время и воздействие десневой жидкости минимально)
- Вкладка будет хорошо смоделирована (возможно, с интерлоком) и не потребует дополнительной обработки
- Более удобно как для пациента, так и для врача
Я обрабатываю два самых больших канала в корне (чем больше «ножек» у вкладки, тем больше ее раскалывающее действие на корень, см. ч1)
Оттиск лучше всего, на мой взгляд, получать без штифтов.
На модели с помощью беззольного штифта моделируется на конус «вынимаемый» штифт, обычно в самый большой корень. Затем уже металлический штифт устанавливается на модель и изготовляется остальная часть вкладки со вторым штифтом. На «вынимаемом» штифте пропиливается отводной канал для цемента, специальные насечки для ориентировки штифта относительно вкладки, и после примерки в полости рта он подрезается с небольшим запасом. После цементировки выступающая часть развальцовывается.
 |
 |
| Схема разборной вкладки: |
Несогласен с автором только по поводу получения оттиска и оценке биофизического воздействия вкладки на корень.
2.Изготовление разборного несъемного мостовидного протеза:
Это является вариантом выбора конструкции, если, дистальная опора, обычно 8 зуб, имеет низкую клиническую коронку и нет условий для повышения прикуса. Зуб обрабатывается под коронку и культевую вкладку с одним штифтом, который будет «вынимаемым». Цементируется сначала мостовидный протез, а затем штифт.
3.Изготовление культевых вкладок с аттачменами:
Применение культевых вкладок с замками позволяет изготовить перекрывающий съемный протез с хорошей фиксацией, что особенно важно на нижней челюсти. В России хорошо известна система Rein-83 (сверла для канала и опорной площадки, беззольные штифты, шариковые аттачмены), и система CEKA.
4.Изготовление металлокерамических или цельнокерамических вкладок под безметалловые коронки.
5.Изготовление металлокерамического зуба с культевой вкладкой:
Это моя излюбленная конструкция, при восстановлении одного корня, если дефект на уровне десны и т.д.. Препарируется широкий круговой прямой уступ, который позволяет технику сделать высоко эстетичную реставрацию. Главное не ослабить корень, поэтому я обычно отказываюсь от создания опорной площадки, роль которой передается уступу.
По данным Chrisensen только 9,2 % используют отлитые штифты, 88,3 % используют в своей практике стандартные штифты. В то же время в некоторых странах , например в Германии, отдают предпочтение культевым вкладкам. Ниже представлен клинический случай изготовления керамической и металлической «непрямой» вкладки (3).
 Металлокерамический опорный зуб был распилен для удаления протеза. Обратите внимание на чрезмерное сошлифовывание твердых тканей зуба со стороны вестибулярной поверхности. |
 В результате эндодонтического лечения, проведенного через опорный зуб полной коронки, была утрачена значительная часть твердой ткани, приведшая к перфорации некоторых участков. |
 После препарирования сохранено приблизительно 3 мм с вестибулярной и 2 мм с язычной поверхностей коронковой части зуба. Были сняты слепки каналов и отлиты гипсовые модели для непрямого изготовления культевой вкладки. |
 Две культевые вкладки: одна – с крупным штифтом из керамики на основе оксида циркония, Cosmopost (Ivoclar), и другая, отлитая из металлокерамического сплава по беззольной пластмассовой модели Parapost (Whaledent International). |
 Разросшиеся ткани десны, закрывающие границы препарирования центрального и бокового резцов, были удалены с помощью электрокоагуляции. |
 Цельнокерамическая культевая вкладка примеряется в полости рта пациентки для оценки точности прилегания. |
 Штифты вкладок были зафиксированы композитным цементом Panavia 21 опакового цвета. |
Отдельные вопросы:
1. Депульпирование зуба под м/к
Дентин и эмаль живого зуба намного тверже и эластичнее, чем у мертвого. Срок жизни зуба продлевается примерно на 10 лет. В Германии законодательно протезирование м/к коронками не является показанием к депульпированию. Однако, на мой взгляд, нужно учитывать особенности российского пациента. Я пользуюсь следующими критериями при принятии решения о протезировании с опорой на живой зуб:
- Возраст пациента (старше 35 лет)
- Уровень гигиены полости рта (высокий)
- Степень кариозности зубных рядов (низкая)
- Размер зубов (средний или крупный)
- Объем препарирования (достаточный для того, чтобы не вскрылась пульпарная полость). Зависит от расположения зуба и вида конструкции (под керомер нужен круговой уступ не менее 1-1,5 мм)
- Желание пациента сохранить зуб живым
В моей практике, только у 1-2% пациентов, я отмечал высокий уровень гигиены (высокая степень кариозности может быть связана с плохим лечением зубов). Хоть я и убежденный сторонник протезирования на живые зубы, делаю это только в исключительных случаях. Так что, то, что для немца хорошо, то для русского смерть, и наоборот.
2. Нужно ли использовать штифт при получении оттиска с корня зуба?
Признаюсь честно, что пока не встретил единомышленников. На мой взгляд, необходимость использования штифта пропала с появлением высокоэластичных и текучих С и А силиконов. С помощью специальной канюли (см. фото, продается в «Экспо Дент», стоит 2,5$, шприц для С силикона там же стоит около 10$, в крайнем случае, можно подогнать канюлю под 2-х граммовый одноразовый шприц) корневой канал проснимается полностью. Наоборот, применяемые, как правило, пластиковые штифты, не обладают высокой эластичностью, а так как корневой канал никогда не будет параллелен поверхности других зубов, при выведении оттиска из полости рта, несомненно, произойдет необратимая пластическая деформация, как самого штифта, так и оттиска. Это было хорошо проиллюстрировано в (5) журнале «Fenestra»(бесплатный рекламный журнал, где публикуются клинические случаи работ материалами фирмы).3M
 Два корневых канала подготовили, использовав подходящие калиброванные боры. |
 Пластиковые штифты поместили в корневые каналы. Для лучшей ретенции в слепочном материале концы штифтов сделали плоскими, расплавив их. |
 Одновременный слепок сняли с помощью корригирующей и основной слепочных винил-полисилоксановых масс, в результате чего штифт был сломан. |
 Сломанный штифт удалили из канала, разместили там новый и повторно сняли слепок слепочным материалом 3М Imprint 2. Текучесть материала низкой вязкости, диспенсер 3М типа НР и внутриротовые насадки 3М позволили ввести материал непосредственно в канал. |
 На предыдущем и этом увеличенном фото (объектив 200 мм) виден слепок, прекрасно передающий все детали. |
 Без припасовки в корневые каналы были введены два колпачка со штифтами. После этого техник может приступить к изготовлению аттачменов. Слепок материалом 3М Imprint 2 снимается легко и быстро, позволяя при этом получать очень точную ортопедическую конструкцию. |
Беззольные штифты необходимы при моделировании вкладки на модели. Можно использовать набор «Unicast» ( фирмы «Mailefer»). В него входит несколько сверл разного диаметра и штифты (в инструкции рекомендуется использовать их и при получении оттиска).
3. Металл для вкладки:
Несомненно, самыми биосовместимыми являются титан и оксид циркония (керамика). В Москве есть частная зуботехническая лаборатория, делающая литье из титана. Весь вопрос в цене. Для обычных работ лучше использовать кобальтохромовые сплавы. Как известно, никель уже достаточно давно признан аллергеном и онкогеном. В Германии запрещено использование никеля не только в стоматологии, но и бижутерии, т.е. во всех предметах которые прикасаются к человеческому телу. Этот вопрос был поднят на конгрессе «Квинтэссенции» году так в96-97. Был приведен клинический случай возникновения локального аллергического гингивита в области интактного зуба. После биопсии и исследования под микроскопом оказалось, что слизистая нашпигована металлическими осколками, содержащими никель. Выяснилось, что с соседнего зуба снимали литую коронку. Кстати, коронки нельзя разрезать алмазными борами, потому что алмазная крошка фиксируется к стержню с помощью сплава содержащего никель.
4. Что обсуждать с пациентом?
Как правило, пациент адекватно реагирует на необходимость депульпирования зуба под м/к. Вопросы возникают, когда выясняется, что в пока еще крепкий , целый и здоровый зуб необходимо будет установить штифт. В таких случаях, я рисую схему препарирования зуба под м/к, и убеждаю в необходимости его заблаговременного армирования.
P.S.:
Статья в основном отражает субъективное мнение автора, и хотя большинство предложений утвердительные, каждое из них может дискутироваться. Заранее благодарен всем, кто примет активное участие в обсуждении. К сожалению, по независящим от меня причинам не имею возможности представить собственные работы.
Литература:
- Агаджанян Эмиль Гургенович «Нахлобучка на ножках» или многокорневая культевая вкладка! // Зубной техник, 2000 г., №10, стр.16-17
- Люсьен – Марк Бенаму, Патрик Сюльтан, Робер Эльт «Корневые штифты: аргументированный выбор» // Клиническая стоматология , № 3, 1998 г., стр.14-20
- John A. Sorensen, DMD, PhD «Система IPS EMPRESS 2: возможности использования» // Квинтэссенция 2000г.,№ 4, стр.21-33
- Greenfeld R.S. «Comprasion of two post systems under applied compressive-chear loads. J.Prosth.Dent.,61:17-24,1989г.
- Dr.Edoardo Giacometti «Снятие слепка корневого канала.» //Fenestra , 1999 г., № 12, стр.94
- Christensen GJ «Posts: necessary or unnecessary?» J.A.D. A 1996;127 (10):1522-1526.
