Luiz Narciso Baratieri, Sylvio Monteiro, Jr, Mauro Amaral, Caldeira de Andrada
На примере конкретного клинического наблюдения в статье рассмотрен вопрос о методике и преимуществах восстановления и выравнивания краев амальгамовых пломб (АП). Характер сплава амальгамы и срок службы старой пломбы были заранее известны. После формирования дополнительных ретенционных пунктов как в дентине, так и в старой пломбе восстановление проводилось сплавом медной амальгамы. Восстановленный участок пломбы был в хорошем состоянии на протяжении двух с половиной лет наблюдения
Введение
Пломбы, возмещающие дефекты твердых тканей зубов при лечении кариеса, со временем приходят в негодность и нуждаются в замене.1 Установлено, что практические врачи тратят 50% своего рабочего времени на их замену.2 Основными причинами последней служат вторичный кариес3 и разрушение краев пломб.4-9 Однако нарушение краевого прилегания пломбы не всегда ведет к возникновению вторичного кариеса.10-13
Известно также, что большинство практических врачей ставят новую пломбу, которая, как правило, имеет те же недостатки, что и предыдущая.1
Замена пломбы означает расширение размеров полости на 0,2—0,5мм, что ослабляет оставшиеся твердые ткани зуба.3 При этом и пломба,15 и сам зуб14 становятся более хрупкими. Лишь небольшое количество зубов может быть восстановлено новой пломбой без дополнительного эндодонтического вмешательства или ортопедического лечения (коронки).16
>Критерии, которыми руководствуют) врачи при замене пломб, как правило, субъективны3; это ведет к тому, что данную процедуру проводят чаще, чем это необходимо. Особенно это касается АП, так как разрушение их краев и нарушение плотного краевого прилегания (Mi примере ряда авторов4,18 можно проследить подход к замене пломб в зависимости от конкретных клинических условий) являются характерными особенностями амальгам.19-21
Для надежного функционирования пломбы подход к проблеме должен быть пересмотрен и выработаны строгие показания к ее замене, восстановлении и выравниванию краев. Mjor и Espevik22 а также Eriksen et а1.23 разработали ряд показаний для более объективного решения вопроса о замене, восстановлении и выравнивании краев АП.
Восстановление АП, по определению Barbakow et а1.24,— это удаление части старой пломбы путем формирования на ее месте полости и пломбирование полученного участка новой порцией амальгамы.
Преимущества данной методики получили клиническое подтверждение. Выравнивание краев определяется как финировка и полировка уже имеющейся пломбы для улучшения ее краевого прилегания, удаления нависающих краев и достижения лучшей функциональной окклюзии. Оба метода восстановления и выравнивания краев пломбы пропагандируются рядом авторов.22-23
В данной статье рассматривается метод лечения с применением как восстановления, так и выравнивания краев АП.
![]() Рис. 1. Верхний левый первый моляр с отколотым дистальным небным бугром. Обратите внимание на характер краев амальгамовой пломбы. ![]() Рис. 2. Отверстие, сформированное в зубе, и опорная площадка на жевательной поверхности (в области дистального небного бугра) амальгамовой пломбы. |
Сообщение о клиническом наблюденииУ 37-летней пациентки за 6 дней до обращения к врачу отломился дистальный небный бугор АП первого левого верхнего моляра (рис. 1). При клиническом и рентгенологическом (ортопантомограмма) обследовании установили, что линия откола проходит над уровнем десны, пломба имеет хорошие края, без признаков вторичного кариеса. Пациентка сообщила, что пломба была поставлена около 12 лет назад, и назвала фамилию и координаты лечащего врача. Принимая во внимание состояние старой пломбы и конкретные клинические условия, мы предложили вместо замены пломбы провести ее восстановление и выравнивание краев. Пациентка дала согласие, лечебная процедура была проведена через 2 дня. Лечащий врач, ставивший старую пломбу, как выяснилось, 13,5 года назад, был найден. Он назвал тип примененного им сплава — медная амальгама. Перед началом лечения зуб был очищен, выполнена местная анестезия, операционное поле изолировано коффердамом. Область отлома обрабатывалась турбинным гладким цилиндрическим бором, а затем — твердосплавным бором № 330 для обработки полости под амальгаму (рис. 2). |
Эта полость формировалась сразу же за эмалеводентинной границей на глубину рабочей части бора № 330. Затем по ее краям делали скос, для чего использовали сферический бор №5. На окклюзионной поверхности старой пломбы формировали опорную площадку, а на боковых поверхностях пломбы высверливали ретенционные желобки. Затем на зуб надевали матрицу и восстанавливали дефект сплавом, аналогичным применявшемуся 13,5 года назад (рис. 3). Первая порция амальгамы, вносившаяся в полость, имела повышенное содержание ртути (7:5), последующие были более густыми (5:5). Через 10 минут после восстановления небного бугра матрицу и коффердам снимали и выверяли окклюзионные контакты. Через 3 дня проводили окончательную обработку и полировку восстановленного участка (рис. 4). Сразу после полировки отличий между восстановленным участком и старой пломбой не наблюдали. После этого было произведено выравнивание краев старой пломбы. Наблюдение через 18 месяцев после лечения показало едва заметную разницу между восстановленным участком и старой пломбой (рис. 5), однако граница соединения материалов оставалась почти невидимой. Признаков вторичного кариеса на отмечалось, пациентка не предъявляла никаких жалоб. |
![]() Рис. 3. Состояние сразу после восстановления пломбы. Хорошо видны различия между старой и новой порциями амальгамы. ![]() Рис. 4. Восстановленная пломба. Обратите внимание, насколько улучшено краевое прилегание ста рой пломбы, а также на отсутствие видимой границы между старой и новой порциями амальгамы. |
Обсуждение
АП часто приходят в негодность, и возникает необходимость их замены.1 Причинами этого обычно служат разрушение краев АП и нарушение плотного краевого прилегания. Однако в последнее время наиболее частой причиной данного явления стал вторичный кариес.1 Разрушение краев АП и нарушение краевого прилегания являются характерными особенностями АП3, их выраженность зависит от технологии работы с амальгамой31,32 формирования полости15, типа сплава 33, от зуба18 и от самого пациента.18 Распространенность вторичного кариеса в большей степени зависит от режима питания и соблюдения гигиенических процедур. Также довольно частой причиной замены пломб служит откол части зуба или части пломбы.1 Полная замена последней ведет к неизбежной потере здоровых тканей зуба, чего по возможности следует избегать.
Полная замена АП у данной пациентки неизбежно была бы связана с большими временными и финансовыми затратами, а также оказалась бы более травматичной для пульпы и твердых тканей. Таким образом, если мы имеем дело лишь с отколом части пломбы или зуба и наличием неровных краев, предпочтение следует отдавать восстановлению и выравниванию краев пломбы, а не ее полной замене.
Восстановление и выравнивание краев старой АП в повседневной практике иногда является весьма предпочтительным.28-34 Успех такой процедуры определяет прочность сцепления старой и новой порций материала. Ряд исследований был посвящен изучению прочности такого соединения, однако полученные результаты крайне противоречивы. Независимые друг от друга исследования29,35,36 показали, что прочность соединения двух порций амальгамы в восстановленных зубах чуть ли не вполовину меньше, чем на контрольных образцах. Вместе с тем в двух других работах30,37 сообщается о приблизительно одинаковой прочности соединения амальгамы в восстановленных зубах и контрольных образцах.
Нет единого мнения и о сроке службы АП, подлежащей восстановлению. Некоторые авторы34,36-38 считают, что он не влияет на прочность соединения в восстановленном участке, в то время как в других исследованиях29,39 показано повышение прочности соединения новой порции амальгамы с более “молодыми” пломбами.
Кроме того, на прочность соединения новой порции сплава со старой влияет обработка поверхности АП. Притирание к старой АП первой порции материала с повышенным содержанием ртути увеличивает прочность их соединения28,29,38 же, как и формирование в АП механических ретенционных пунктов.
Восстановительная техника, примененная у данной пациентки, соответствовала принципам, предложенным Terkia et al.29 и внедренным Cowan28; это притирание к старой амальгаме новой порции с повышенным содержанием ртути. Такая методика позволяет сплаву лучше проникнуть в ретенционные пункты, сформированные в дентине и старой АП, что положительно влияет на качество соединения.
![]() Рис. 5. Пломба через 18 месяцев после восстановления и выравнивания краев. ![]() Рис. 6. Состояние через 2,5 года после восстановления. |
Hibler et а1.36 отмечали, что характер сплавов амальгамы не влияет на прочность соединения восстановленного участка со старой пломбой. В нашем случае были известны как характер соединения, так и срок службы старой пломбы. Наблюдения в течение двух с половиной лет после восстановления показали хорошие результаты. При повторных обследованиях между старой и новой порциями амальгам отмечались лишь незначительные различия (рис. 5 и 6). Разницу можно видеть и в краевом прилегании пломбы до и после восстановления (рис. 1 и 6). Оно не сопровождалось никакими заболеваниями твердых тканей. Вообще надо отметить, что неплотное краевое прилегание не так часто ведет к возникновению вторичного кариеса, как несоблюдение надлежащих гигиенических процедур. Несмотря на хорошие непосредственные результаты данного метода лечения, необходимо продолжить изучение отдаленных результатов с целью определения надежности описанной методики. Необходимо предложить пациенту программу повторных осмотров для наблюдения за функционированием восстановленной пломбы. |
Заключение
При тщательном планировании лечения можно восстанавливать отколотые АП без большого вреда для зуба и пациента. Эта процедура позволяет предотвратить потерю здоровых тканей зуба и экономит рабочее время. Кроме того, выравнивание краев позволяет улучшить форму, функцию и качество краевого прилегания пломбы.
Литература
Elderton RJ. The causes of failure of restorations: a literature review. J Dent 1976; 4:257—262.
- Going R, Jendreson M: Failure related to materials used in restorative dentistry. Dent Clin North Am 1972; 16:71-86.
- Elderton RJ: Research on cavity design for amalgam restorations, in Proceedings of the International Symposium on Amalgam and Tooth-Coloured Restorative Materials. Nijmegen, The Netherlands, University of Nijemegen, 1975, p 241.
- Mjor IA: Placement and replacement of restorations. Oper Dent 1981; 6:49—54.
- Maryniuk GA, Kaplan S: Longevity of restorations: survey results of dentists' estimates and attitudes. J Am Dent Assoc 1986, 112:35—45.
- Richardson AS, Boyd MA: Replacement of silver amalgam restorations by 50 dentists during 246 working days. J Can Dent Assoc 1973; 8:555—556.
- Boyd М, Richardson AS: Frequency of amalgam replacement in practice. J Can Dent Assoc 1985; 51:763-766.
- Dahl JE, Eriksen HM: Reasons for replacement of amalgam dental restorations. Scand J Dent Res 1978; 86:404-407.
- Nuttall NM, Elderton RJ: The nature of restorative dental treatment decisions. Br Dent J 1983; 154:363-365.
- Goldberg J, Tanzer ], Muster E, et al: Crosssectional clinical study of recurrent enamel caries, restoration of marginal integrity, and oral hygiene status. J Am Dent Assoc 1981; 102:635-641.
- Mjor IA: Frequency of secondary caries at various anatomical locations. Oper Dent 1985; 10:88—92.
- Hamilton JU, Moffa JE, Ellison JA, et al: Marginal farcture not a predictor of longevity for two dental amalgam alloys: a ten-year study. J Prosthet Dent 1983; 50:200-202.
- Soderholm KJ, Antonson DE, Fischlschweiger W: Correlation between marginal discrepancies at the amalgam tooth interface and recurrent caries, in Anusavice KJ (ed): Quiality Evaluation of Dentahl Restorations: Criteria for Placement and Replacement. Chicago, Quintessence Publ Co, 1989, pp 95-110.
- Mondelli J, Steagall L, Ishikiaima A, et al: Fracture strength of human teeth with cavity preparations. J Prosthet Dent 1980; 47:419-422.
- Berry TG, Laswell HR, Osborne JW, et al: Width of isthmus and marginal failure of restorations of amalgam. Oper Dent 1981; 6:55—58.
- Osborne JW, Binon PP, Gale EN, et al: Dental amalgam: clinical behaviour up to the eighth year. Oper Dent 1980; 5:24-28.
- Maryniuk GA: Replacement of amalgam restorations that
- Osborne JW, Gale EN: Failure at the margin of amalgams as affected by cavity width, tooth position, and alloy selection. J Dent Res 1981; 60:681-685.
- Geiger F, Reller U, Lutz F. Burnishing, finishing and polishing amalgam restorations: a quantitative SEM study. J Dent Res 1987; 66:329 (abstr No. 1781).
- Reller U, Geiger F, Lutz F: Quantitative investigation of different finishing methods in amalgam restorations cavities. J Dent Res 1987;66:329 (abstr No. 1780).
- Zwicky С, Lutz F, Krejci 1: Amalgam—a flop as an amalgam substitute? J Dent Res 1987; 66:111 (abstr No. 38).
- Mjor I, Espevik S: Assessment of variables in clinical studies of amalgam restorations. J Dent Res 1980; 59:1511-1515.
- Eriksen H, Bjertness E, Hansen B: Cross-sectional clinical study of quality of amalgam restorations, oral health and prevalence of recurrent caries. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14:15—18.
- Barbakow F, Gaberthuel T, Lutz F, et al: Maintenance of amalgam restorations. Quintessence Int 1988; 19:861-870.
- Elderton RJ, Mjor IA: Treatment planning, in Horsted-bindslev P, Mjor IA, Modern Concepts in Operative Dentistry. Copenhagen, Munksgaard, 1988, pp 59-88.
- Sturdevant CM, Barton RE, Braver JC, et al: The Art and Science of Operative Dentistry. Barcelona, Panamericana, 1986.
- Ryge G, Snyder М: Evaluating the clinical quality of restorations. J Am Dent Assoc 1973; 87:369-377.
- Cowan RD: Amalgam repair—a clinical technique. J Prosthet Dent 1983; 49:49-516
- Terkla LG, Mahler DB, Mitchem JC: Bond strength of repaired amalgam. J Prosthet Dent 1961; 11:942-947.
- Kirk EJ: Amalgam to amalgam bond, a predimi-nary report. Dent Pract 1962; 12:371—373.
- Matsuda N, Fusayama T: Marginal fracture of amalgam restorations. J Prosthet Dent 1970; 23:653-661.
- Mahler DB, Marantz R .-The effect of the operator on the clinical performance of amalgam. J Am Dent Assoc 1979; 99:38-41.
- Letzel H, Vrijhoef MA: Long-term influences on marginal of amalgam restorations. J Oral Rehabil 1984; 11:95-101.
- Walker AG Jr, Reese SE: Bond Strength of amalgam to amalgam in a high-coper amalgam. Oper Dent 1983; 8:99-1026
- Miyata T: Bonding of repaired amalgam evaluated by tensile stregth and scanning electron microscopic observation. J Jap Res Soc Dent Mater Appi 1972; 28:92-108 (in Japanese).
- Hibler JA, Foor JL, Miranda FJ, et al: Bond strenght comparisons of repaired dental amalgams. Quintessence Int 1988; 19:411—415.
- Fukuba S, Hiraoka H, Shimasur K, et al: Studies on the repaired filling using dispersed phase amalgam. Hiroshima Daigaku Shigaku Zasshi 1977; 9:25—32 (in Japanese).
- Jorgensen KD, Saito T: Bond strength of repaired amalgam. Acta Odontol Scand 1968; 26:605-615.
- Scott GL, Crisius RJ: Bond strenghth at the interface of new and old spherical amalgam. US navy Med Newsletter 1969; 54:34.