Организация работы врача-стоматолога и возможные профессиональные вредности

А.В.Борисенко - Кафедра терапевтической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца (зав. кафедрой проф. А.В.Борисенко) Опубликовано - Борисенко А.В. Организация работы врача-стоматолога и возможные профессиональные вредности// Стоматолог. - 2000. - № 5. - С.48-51.

Повседневная рабочая деятельность врача-стоматолога протекает в пределах довольно закрытого пространства стоматологического кабинета. В своей работе он использует большое количество самых разнообразных материалов, которые, к сожалению, особенно в процессе своего приготовления небезразличны для здоровья медицинского персонала. Поэтому обстановка и оборудование стоматологического кабинета, организация работы в нем оказывают довольно значительное влияние на организм врача и медицинского персонала.

Прежде всего объем стоматологического кабинета должен быть достаточным для проведения всех необходимых проводимых в нем оперативных стоматологических вмешательств. При размещении в нем одной стоматологической установки площадь кабинета должна быть не менее 15 м2.

Микробное загрязнение

В полости рта и, особенно, в пораженных зубах и других патологических участках содержится большое количество самой разнообразной условно-патогенной микрофлоры. При проведении стоматологических вмешательств, особенно препарировании зубов турбинными бормашинами в полости рта образуется аэрозоль, состоящий из капель воды, частичек зубов и микрофлоры кариозных полостей. Этот аэрозоль очень быстро распространяется в закрытом объеме стоматологического кабинета, что приводит к значительному микробному его загрязнению. Проведенные микробиологические исследования показали, что микробная обсемененность воздуха кабинета возрастает в процессе работы в десятки тысяч раз (!). Наибольшее загрязняющее влияние оказывают турбины с воздушным охлаждением, меньше с водяным и обычные бормашины. Поэтому при обработке зубов бормашинами органы дыхания медперсонала должны быть закрыты повязками или респираторами. Во избежание попадания аэрозоля в глаза рекомендуется защищать их специальными очками, щитками и пр.

Для уменьшения уровня микробного загрязнения пространства стоматологического кабинета в нем должна поддерживаться постоянная циркуляция свежего воздуха. Постоянный приток свежего воздуха может весьма эффективно уменьшить количество условно патогенных микроорганизмов. Принято, чтобы естественная или приточная вентиляция кабинета обеспечивала троекратный обмен воздуха в течение одного часа. Естественная вентиляция обеспечивает такой обмен при объеме помещения не менее 12 м3 на одного человека, поэтому минимальный объем стоматологического кабинета составляет примерно 36 м3 на одно рабочее место врача. Необходимо практиковать небольшие перерывы между приемами больных для принудительного проветривания кабинета и длительное проветривание кабинета до, и после окончания работы. Во время этих перерывов дополнительно проводится обработка кабинетов бактерицидными ультрафиолетовыми лампами. В некоторых случаях допускается меньший объем стоматологического кабинета, но в таких случаях обязательно оговаривается принудительная вентиляция и фильтрация воздуха в кабинете с помощью кондиционеров.

Температурный режим стоматологического кабинета

Для производственных помещений, к которым относятся и стоматологические кабинеты важным является движение воздуха в помещении. Весьма существенную помощь стоматологу и остальному медперсоналу могут оказать имеющиеся сейчас разнообразные установки для улавливания пыли, озонирования воздуха и др. Пожалуй, наиболее эффективным нужно признать применение кондиционеров, которые не только создают оптимальный температурный микроклимат, но и фильтруют, очищают воздух кабинета. Встроенные кондиционеры mitsubishi обеспечивают постоянный приток свежего очищенного наружного воздуха. Применение вентилятора, который перемещает только воздух стоматологического кабинета менее эффективно. Более целесообразно разместить или смонтировать их таким образом, чтобы вентилятор или удалял загрязненный воздух из кабинета или же, наоборот, нагнетал в него свежий наружный воздух. Это будет способствовать быстрому распределению и обмену воздуха стоматологического кабинета.

Очень важен температурный режим стоматологического кабинета. С одной стороны он должен обеспечивать оптимальные условия для работы врача. При активной работе медицинского персонала оптимальной является температура помещения в пределах 15-170 С. Более высокая температура в помещении вызывает быстрое утомление медицинского персонала, а также (что не менее важно) и пациента. Однако нужно учитывать, что современные методики лечения, применяемые в стоматологии требуют значительных затрат времени. При этом пациент длительное (1-3 часа) время находится в неподвижной вынужденной позе в стоматологическом кресле. Поэтому при такой температуре в кабинете пациент будет ощущать себя довольно некомфортно. Более оптимальным является температурный режим стоматологического кабинета в пределах 18-200 С, который обеспечивает сравнительно комфортные условия, как для работы медперсонала, так и для пациента. Если все же пациент не ощущает комфорта при такой температуре в кабинете можно принять дополнительные меры для его обогрева (например, укрыть пациента пледом).

Необходимо помнить также и о таком аспекте температурного режима кабинета, как режим, требуемый для работы с определенными пломбировочными материалами. Современные композиционные материалы рекомендуется применять при температуре 18-240 С, не более. При повышении этой рекомендуемой температуры материалы становятся довольно жидкими, их очень трудно присоединить к поверхности твердых тканей зубов или ранее внесенному и полимеризованному слою композита. При повышенной температуре невозможно полностью вытеснить из-под внесенной порции композита ингибированный кислородом слой, что приводит к отсутствию присоединения одного слоя композита с другим после их световой полимеризации. Подобное положение еще раз подтверждает необходимость поддержания в стоматологическом кабинете оптимального температурного режима. Если его нельзя обеспечить естественной вентиляцией, то установка кондиционеров обязательна.

Не меньшее значение имеет оптимальная влажность воздуха стоматологического кабинета. При ее повышении происходит субъективное ощущение повышения или понижения температуры воздуха. Кроме того, влажность повышается при работе бормашины (особенно турбинным наконечником), когда в воздух выбрасывается значительное количество аэрозолей. Поэтому оптимальная относительная влажность воздуха стоматологического кабинета должна быть в пределах 30-45 %.

Необходимый уровень освещения

Работа врача-стоматолога осуществляется в ограниченном пространстве ротовой полости, на небольших анатомических образованиях (зубы и др.), которые нередко расположены в ее глубине. Для выполнения стоматологом довольно точных манипуляций, необходимо очень хорошее освещение рабочего поля и всего стоматологического кабинета в целом. Считается, что для выполнения работ средней сложности общая освещенность должна составлять 40 люкс, для более сложных и тонких работ - 60 люкс и для сложных работ - 90 люкс. Учитывая характер работы стоматолога, общая освещенность кабинета должна находится в пределах 60-90 люкс. Этот уровень обеспечивается естественным и искусственным освещением. Наиболее оптимален рассеянный естественный дневной свет, который проникает через достаточное количество окон стоматологического кабинета. Желательно их делать большими, доходящими почти до уровня потолка кабинета. Это создает наиболее оптимальное направление световых лучей. Однако рекомендуется избегать попадания прямых солнечных лучей в стоматологический кабинет, что может вызвать нарушение теплового режима кабинета. Для уменьшения теплового воздействия окна должны выходить на север или на восток. Однако достаточный уровень естественного освещения, к сожалению, не всегда можно обеспечить. Поэтому при проектировании стоматологического кабинета недостаток естественного освещения обычно восполняется искусственным с помощью светильников. Оптимальным считается верхнее расположение светильников, когда свет струится сверху. При наличии нескольких источников света в кабинете создается рассеянный свет, который равномерно без контрастных теней освещает все пространство стоматологического кабинета. Одним из вариантов создания такого рассеянного светового фона является такая установка светильников, когда их свет направляется не непосредственно вниз на медперсонал, а сначала направляется на потолок или на стенку. При таком непрямом освещении в кабинет проникает только рассеянный, не создающий теней свет. В идеале необходимый световой фон создается при комбинации прямого и непрямого методов освещения кабинета.

Такой необходимый уровень освещения кабинета поддерживается соответствующей окраской или облицовкой его стен. Обычно стены окрашиваются светлыми красками, которые одновременно позволяют проводить гигиеническую уборку кабинета. Не рекомендуется окрашивать стены в белый цвет, который ассоциируется у больных с больницей и, сливаясь с белым цветом халатов медперсонала, простыней и др., создает довольно неприятный световой и цветовой фон. Лучше отдавать предпочтение оттенкам, которые не раздражают зрение, например, синеватым, зеленоватым, сероватым тонам. В местностях с холодным климатом можно отдать предпочтение более теплым оттенкам, например, бежевым. Окрашенные стены не должны отражать свет в значительной степени, поскольку это может вызывать избыточное напряжение зрения. Предпочтительно чтобы окрашенные стены несколько рассеивали свет - это создает условия для отдыха органов зрения.

Во многих стоматологических кабинетах (особенно в тех, где значительный объем вмешательств составляют хирургические) практикуется облицовка стен блестящей кафельной плиткой. Это прекрасно с точки зрения санитарной обработки и поддержания необходимого уровня микробиологической обсеменности кабинета, однако создает значительные трудности для органов зрения медперсонала. Отраженный от блестящей плитки свет не создает глазам условий для отдыха.

Особенно это неприятно и может вызвать поражение органов зрения при работе в кабинете фотополимеризационных ламп. Они необходимы для полимеризации светоотверждаемых композиционных материалов и создают очень мощный (не менее 300 мВт/см2) световой поток. Он, к сожалению содержит значительную долю ультрафиолетовых лучей, поэтому при прямом попадании в органы зрения может вызывать ожог сетчатки, помутнение хрусталлика (катаракту) и др. Стены, которые не рассеивают, а отражают свет, неминуемо вызывают попадание отраженного света фотополимеризационной лампы в органы зрения. С этой же точки зрения рекомендуется пол также облицевать легко моющимся, но рассеивающим свет материалом, например, плиткой с матовой поверхностью и др.

Для выполнения сложных и тонких манипуляций в непосредственно в полости рта необходимо очень хорошее освещение операционного поля. Обычно его обеспечивают светильники стоматологических установок. Согласно существующих стандартов освещенность рабочего поля стоматолога должна быть в пределах 8000-10 000 люкс. Это очень высокий уровень освещенности, но существующие светильники его обеспечивают. Столь значительная освещенность операционного поля еще раз подчеркивает необходимость достаточной общей освещенности стоматологического кабинета, поскольку значительные отличия его уровня вызывают быстрое утомление органов зрения. При использовании современных светоотверждаемых композиционных материалов полимеризация накладываемого слоя композита может произойти уже под влиянием света светильника стоматологической установки. Поэтому при внесении и пластической обработке порции композиционного материала светильник обычно рекомендуется выключать. При этом вследствие недостаточной освещенности возникают определенные трудности при манипулировании в полости рта. Выходом из такого положения является достаточно высокий уровень общей освещенности кабинета. В настоящее время его можно обеспечить с помощью светильников поля, например, производства фирмы "D-tec" (Швеция) и др. Они представляют собой светильники прямоугольной (как правило) формы и различных размеров - до 2-х метров в длину, которые подвешиваются над рабочим местом стоматолога на высоте примерно 2,2 м. Вследствие большой площади освещающей поверхности светильники обеспечивают ровную, бестеневую, оптимальную освещенность рабочего места. Благодаря применению в них специальных ламп они не нагревают воздух и не вызывают полимеризации светоотверждаемых композиционных материалов. Что еще очень важно светильники поля обеспечивают оптимальную освещенность также и рабочего инструментального столика стоматолога, что значительно уменьшает утомляемость органов зрения медперсонала.

Необходимые условия для работы медперсонала

Центральное место в стоматологическом кабинете занимает универсальная стоматологическая установка. В настоящее время производителями предлагается очень много самых разнообразных моделей установок и практически все они обеспечивают достаточный комфорт пациенту и необходимые условия для работы медперсонала. Это важно, поскольку выполнение разнообразных современных высокотехнологичных стоматологических манипуляций требует довольно значительных затрат времени и, соответственно, пребывания пациента в стоматологическом кресле. Довольно часто установки комплектуются со специальной мебелью, что создает еще более комфортабельные условия медперсоналу. Размещение функциональных узлов стоматологической установки может быть очень разнообразным и довольно широко отличаться от привычной единой компоновки. Единственно нужно помнить об эргономических требованиях рационального размещения, чтобы не создавать излишних трудностей медицинскому персоналу кабинета. Высокая интенсивность работы стоматолога, его вынужденное положение во время работы, часто повторяющиеся однотипные движения при неправильной организации работы могут быть причиной довольно тяжелых профессиональных поражений.

Общепризнанна и везде пропагандируется необходимость врачу-стоматологу работать в положении сидя. Однако и до настоящего времени многие стоматологи предпочитают работать стоя. Это вызвано многими причинами, в том числе и исторического характера, однако нужно подчеркнуть, что возрастающая интенсивность работы стоматолога подвергает его организм очень значительным статическим нагрузкам. При длительной работе в положении стоя уже само вынужденное положение корпуса врача приводит к усталости мышц ног и корпуса. Необходимый для проведения манипуляций в полости рта некоторый наклон корпуса врача вперед вызывает значительное напряжение и усталость мышц затылка и спины. В подвергающихся значительной статической нагрузке ногах происходит прилив и некоторый венозный застой крови. Установлено, что при работе в таком положении давление в артериальных и венозных сосудах голени и бедер повышается в среднем на 50%. Как следствие возникают циркуляторные нарушения в сосудах конечностей, таза и даже брюшной полости. Это вызывает значительные проблемы, особенно у женщин, в виде спазма сосудов, болевых ощущения в икроножных мышцах, варикозного расширения вен конечностей, застойных явлениях в органах малого таза (ощущение тяжести в низу живота, нарушения менструального цикла и др.). Наблюдаемое при длительном стоячем положении перераспределение крови (прилив крови в нижние конечности) приводит к ее относительному оттоку из верхней части туловища. Это может быть причиной головокружений, обмороков, нарушений зрения ("мушки в глазах") и др. Помимо некоторого наклона вперед верхняя часть туловища стоматолога обычно несколько наклонена и вправо (у левшей соответственно влево). Это вызывает некоторое возможно незначительное, но постоянно имеющееся сдавление и ограничение подвижности грудной клетки, что приводит к недостаточной вентиляции этой части легких. В результате такого давления у женщин может отмечаться ухудшение отделения желчи из желчного пузыря со всеми вытекающими из этого неприятными последствиями. Описаны также изменения в миокарде в виде изменений передней и задней стенок сердца. Вынужденный наклон головы вызывает повышенную нагрузку на шейные и затылочные мышцы, что может быть причиной головных болей, отложения солей в шейной части позвоночника и др.

Уже само стоячее положение врача вызывает значительную нагрузку ног, но при относительно вертикальном положении туловища давление тела более или менее равномерно распределено на обе ноги. При неправильном (наклоненном вперед) положении тела врача происходит смещение центра тяжести и перераспределение этого давления на выдвинутую вперед опорную ногу. Это может приводить к повышенному утомлению мышц этой ноги, появлению болей в икроножной мышце, ахилловом сухожилии. В последующем эти явления усиливаются и боли возникают уже и при ходьбе. В далеко зашедших случаях боли распространяются на мышцы бедра и ягодиц. Длительно существующие перегрузки вызывают различные деформации стоп (изогнутые, плоские, растопыренные ступни). Постоянное вынужденное положение врача-стоматолога, особенно неправильное, приводит к смешению позвоночника и в конце концов приводит к его изменениям. Сегодня уже ни у кого не вызывает возражений значительная роль позвоночника и его влияние практически на все жизненно важные органы человека. Возникающие при смещении позвонков сдавления сосудисто-нервных стволов и корешков приводит вначале к функциональным, а затем и к органическим нарушениям кровообращения во многих органах, включая сердце и головной мозг. Вначале это может проявляться неопределенными болями в шее, плечах, спине, крестце, переходящими в конечности. При продолжающейся перегрузке возникают невралгии плечевого сплетения, межреберные невралгии, брахиальные боли, ишиасы и др. В далеко зашедших случаях возможно возникновение органических повреждений периферической нервной системы в виде параличей. Длительное нарушение функции кровообращения в жизненно важных органах может быть причиной возникновения кровоизлияний (инсультов, инфарктов).

При работе врача-стоматолога сидя значительно разгружается позвоночник и нижние конечности, что позволяет легче переносить возникающие при работе нагрузки. Но все это будет верным только тогда, когда верхняя часть туловища врача занимает правильное вертикальное положение. При наклоне туловища вперед и вправо естественно возникают те же, описанные выше, затруднения. Современные конструкции стоматологического кресла и стула врача позволяют выбрать наиболее оптимальное для каждой манипуляции положение медперсонала и пациента. Предпочтительно (особенно при манипуляциях требующих длительных затрат времени) расположить пациента в лежачем положении.

Необходимо продуманно расположить вспомогательные устройства, инструментальный столик и др. во избежание выполнения лишних движений или передвижений по кабинету. Современные стоматологические установки обязательно предусматривают условия для работы врача и его ассистента, так называемая "работа в четыре руки". В зависимости от выполняемых манипуляций врач располагается справа или сзади от пациента, его ассистент как правило с левой стороны. Подобное расположение медперсонала подразумевает создание в кабинете двух функциональных рабочих зон: для врача и ассистента. В пределах этих зон, т.е. на уровне вытянутой руки вокруг рабочего места персонала располагаются органы управления установкой, инструментальные столики, необходимые вспомогательные устройства и др. Это позволит избежать излишних перемещений медперсонала и выполнения ими неудобных, затрудняющих, а иногда и мешающих определенным лечебным манипуляциям, движений. Например, подсчитано, что в течение рабочего дня средней интенсивности стоматолог выполняет в среднем около 250-300 движений к полости рта пациента и, соответственно, к каждому из функциональных узлов стоматологической установки. Нетрудно подсчитать, что даже при увеличении каждого из этих расстояний на несколько сантиметров интенсивность нагрузки врача и медперсонала значительно возрастает. При своей профессиональной деятельности стоматолог постоянно манипулирует самыми разнообразными инструментами. Практически они находятся в его руках почти все рабочее время. При этом возникают длительные вынужденные положения и статическое напряжение мышц пальцев, кисти или рук в целом. В сочетании с однообразными движениями, проводимыми стоматологом, это может привести к поражениям типа "писчего спазма", которые рассматриваются как своеобразный профессиональный невроз. Такое постоянно существующее перенапряжение отдельных групп мышц кисти приводит к их длительному тоническому напряжению, дрожанию руки, боли и слабости в ней. Это резко затрудняет точные движения руки или пальцев, что приводит к компенсаторному выполнению тонких движений при помощи мышц руки в целом. Понятно, что выполнение тончайших манипуляций необходимых, например, для эндодонтических вмешательств становится невозможным. Подобные неврозы чаще возникают на фоне неврастении, психастении, поэтому их часто связывают с расстройством рефлекторного влияния ретикулярной формации мозга на постуральный тонус и фазовые движения.

В некоторых случаях возникает усталость и гипертрофия отдельных групп мышц, которые обеспечивают выполнение наиболее однотипных движений. В последующем это приводит к спазматическим сокращениям этих мышц при попытке выполнения этих определенных движений. Характерно, что выполнение других движений этими же мышцами не затруднено. Длительное вынужденное положение рук может в некоторых случаях даже вызвать возникновение и распространение болевых ощущений вплоть до плеча и плечевого сустава. Напряжение отдельных групп мышц в последующем спустя много лет может привести к искривлению пальцев рук, тендовагинитам, ревматическим поражениям мелких суставов кисти и др.. Длительное спастическое сокращение кровеносных сосудов пальцев рук в сочетании с переохлаждением (например, частое мытье рук холодной водой) может привести к развитию такого неприятного заболевания как болезнь Рейно. Она характеризуется возникновением внезапного онемения пальцев, которые становятся при этом холодными. При последующем развитии этого заболевания возникают дистрофические изменения пальцев вплоть до их гангрены.

Определенное значение в возникновении подобных неврозов имеют не только неправильное напряженное положение кистей рук, но и нерациональная форма ручек инструментов. Достаточно тонкие и, следовательно, не удобные ручки (например, зеркала, экскаватора и др.) приводят стоматолога к необходимости прочно, с избыточным усилием захватывать инструмент рукой. В настоящее время большинство инструментов производится с так называемыми анатомическими ручками, при пользовании которыми напряжение мышц выражено значительно меньше.

Необходимо учитывать еще и такой аспект работы стоматолога, как длительное нервное напряжение. Особенно оно возникает при выполнении значительных по объему реставраций твердых тканей зубов (нередко восстановление одного зуба может продолжаться до 3-4 часов). Усталость нервной системы наступает значительно быстрее мышечной усталости, поэтому создание своеобразного психологического релаксационного фона может значительно предупредить ее наступление и повысить работоспособность врача и медперсонала. Довольно просто его можно достичь негромкой соответственно подобранной (учитывая вкусы персонала и не забывая о пациентах) музыкой. Соответствующий психологический фон для медперсонала и особенно для пациентов создает также цветовое оформление вспомогательных помещений: приемной, регистратуры, комнаты для персонала. Они не должны быть казенно оформленными, чтобы не вызывать у пациента чувства собственной подавленности и страха перед предстоящими врачебными вмешательствами. В приемной все должно, наоборот, успокоить пациента и отвлечь его внимание от предстоящих, нередко к сожалению, болезненных, процедур.

Литература

  • Катаева В.А., Ермолина Е.П., Олейник И.И., Жданова Л.П. Экспериментальное изучение рассеивания микрофлоры бормашинами.// Стоматология. - 1986. - № 3. - С.14-15.
  • Камалов Р.Х., Сметаняк С.М., Рачитский Г.И., Чеховой А.Ю. Защита стоматолога и пациента от излучения фотополимеризатора.// Стоматолог. - 2000. - № 1-2. - С. 55-58.
  • Радлинский С. Стоматологический кабинет в версии центра "Комподент"// ДентАрт. - 1996. - № 1. - С. 41-45.
  • Радлінський С.В. Реставрація зубів матеріалами "Дентсплай".// ДентАрт. - 1995. - № 1. - С.63-67.
  • Шебель Р. Пути сохранения работоспособности стоматолога. - М.: Медицина, 1971. - 216 с.
Насколько полезна была эта статья?
0
Средняя оценка
0 голосов

Мнения специалистов + ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ
ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМ МНЕНИЕМ

Комментарии 0